病理学心功能不全.docxVIP

第二十三章心功能不全 各种病因所致心脏泵血功能降低称为心功能不全（cardiac insufficiency）。轻度心功能不全时，机体动用心力储备尚能满足组织代谢的需要，属于心功能不全代偿期；若病因严重或持续存在，则导致心力衰竭，属于心功能不全失代偿期，患者出现明显的症状和体征。心力衰竭（heart failure）指在各种致病因素作用下，心脏结构和（或）功能出现异常改变，心脏的舒缩功能发生障碍，使心排血量绝对或相对减少，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程。以往强调心功能不全包括心脏泵血功能降低后由完全代偿至不完全代偿再至失代偿的全过程，心力衰竭则是心功能不全的失代偿阶段。随着对心功能不全早期预防的重视，目前在临床上两者已无明显差别，往往通用。心功能不全理论上是一个更广泛的概念，伴有临床表现的心功能不全亦可称为心力衰竭。心排血量减少和静脉淤血是心功能不全各种临床表现的病理生理基础。 第一节 心功能不全的原因、诱因与分类 一、心功能不全的原因 心功能不全是多种心血管系统及非心血管系统疾病发展到终末阶段的共同结果，其基本始动环节是心肌舒缩功能受损、心脏负荷过重和心室舒张及充盈受损。 （一）原发性心肌舒缩功能障碍 1.心肌结构损伤 心肌梗死、心肌炎、心肌病、心肌纤维化和药物中毒等可造成心肌细胞变性、坏死，导致心肌舒缩功能障碍。 2.心肌能量代谢障碍 冠状动脉粥样硬化、低血压、严重贫血、缺氧及严重维生素B 1 缺乏等可通过不同环节影响心肌能量代谢，使心肌收缩功能降低。 （二）心脏负荷过重 长期容量负荷或压力负荷过重，可导致继发性心肌舒缩功能障碍。 1.容量负荷过重 亦称前负荷过重，是指心脏舒张末期心室容积增加，使心室壁张力过高。左心室容量负荷过重常见于二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；右心室容量负荷过重常见于房室间隔缺损（左向右分流时）及三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全；严重贫血、甲状腺功能亢进、动-静脉瘘及严重维生素B 1 缺乏等高动力循环状态，使左、右心室容量负荷都增加。 2.压力负荷过重 亦称后负荷过重，是指心室射血时所承受的负荷增加，使收缩期心腔压力过高。左心室压力负荷过重，常见于高血压和主动脉瓣狭窄等；而肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄则加重右心室压力负荷。 二、心功能不全的诱因 凡是能加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加和（或）供氧减少的因素都可能成为心功能不全的诱因。 （一）感染 感染是心功能不全最常见的诱因，尤其是呼吸道感染。其机制：致病微生物及其产物直接损害心肌；发热导致心率加快，引起心肌耗氧量增加和舒张期缩短，后者又使冠状动脉供血和心室充盈不足；如为呼吸道感染，又增加肺循环阻力，加重右心后负荷。 （二）心律失常 尤其是快速型心律失常时，心率加快引起心肌耗氧量增加，舒张期缩短使冠状动脉供血和心室充盈障碍；而缓慢型心律失常患者，当每搏输出量的增加不能弥补心率减少导致的心排血量下降时，也可诱发心力衰竭。 （三）其他诱因 酸碱平衡失调及电解质紊乱、妊娠与分娩、过度劳累、情绪波动、气温变化、外伤与手术等也可诱发心力衰竭。 三、心功能不全的分类 为准确判断患者病情和指导治疗，纽约心脏学会（NYHA）提出按照慢性心功能不全患者症状的严重程度将其分为四级。美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）进一步完善NYHA分级法，将心功能不全分为四期，旨在强调心功能不全早期预防的重要性（表23-1）。 表23-1　心功能不全的分级与分期 第二节 心力衰竭的分类 一、按心力衰竭的发生部位分类 1.左心衰竭（left heart failure） 多见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等。左心室病变发生率较高，故左心衰竭最为常见，临床上以心排血量减少、肺循环淤血和肺水肿为特征。 2.右心衰竭（right heart failure） 常见于慢性阻塞性肺疾病、肺动脉狭窄及某些先天性心脏病等，亦可继发于左心衰竭。临床上以体循环淤血、静脉压升高，下肢甚至全身性水肿为特征。 3.全心衰竭（whole heart failure） 指左、右心室功能同时或相继发生衰竭。可见于同时侵犯左、右心室的病变，如心肌炎、心肌病等，亦可由一侧心力衰竭波及另一侧演变而来，如左心衰竭导致肺循环阻力增加，加重右心室后负荷，久之合并右心衰竭。临床上有左、右心力衰竭的表现。 二、按心肌收缩与舒张功能障碍分类 1.收缩性心力衰竭（systolic heart failure） 指因心肌收缩功能障碍致泵血量减少而引起的心力衰竭，特点是左室射血分数减少，又称射血分数降低的心力衰竭（heart failure with a reduced ejection fraction，HFrEF），常见于冠心病和心肌病等。 2.舒张性心力衰竭（diastolic heart failure） 指在心肌收缩功能正