急性心肌梗死.docVIP

急性心肌梗死 急性心肌梗死:是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。 病因：在冠状动脉严重狭窄的基础上，一旦心肌需血量猛增或冠状血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，即可发生急性心肌梗死。大部分心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成，使管腔闭塞。少部分是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛，也可使管腔闭塞。 临床表现： 先兆表现：约半数以上病人发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛，或原有民绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、含服硝酸甘油无效。 主要症状：①疼痛是最早最突出的症状，为阵发性胸痛或心前区不适，部位在胸骨体中段或上段，可波及心前区，可放射左肩、左臂内侧，疼痛性质为：常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感，偶可伴有濒死感。一般无明显的诱因，疼痛持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。②全身症状：一般发生疼痛24~48小时后，出现发热心动过速白细胞增高、血沉增快。可有胃肠道症状如恶心呕吐上腹胀痛，重者可有呃逆。③心源性休克：疼痛时血压下降，如疼痛缓解时，收缩压80mmhg，同时伴有烦躁不安，面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉膊细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小至1周内发生。④心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多发生于病后1~2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见。室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。⑤心衰。 体征：心率增快或变慢，心尖部可闻及舒张期的奔马率，心音减低。除早期血压可增高外，几乎所有病人血压下降。 并发症：栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂等。 辅助检查： 心电脑改变：出现宽而深的异常Q波，S-T段抬高呈弓背向上，T波倒置，两天内会出现病理性Q波并永久性遗留。 血心肌坏死标记物增高是诊断心肌梗死的敏感指标：①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，24~48小时恢复正常。②肌钙蛋白I或T起病后3~4小时升高，肌钙蛋白I11~24小时达到高峰，7~10天恢复正常。肌钙蛋白T24~48小时达到高峰，10~14天恢复正常。③血清心肌酶测定出现肌酸磷酸激酶同工酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷激酶是出现最早、恢复最早的酶。④发病24~48小时后WBC升高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，RBC沉降率增快，C反应蛋白增高。 治疗原则：以保护和维持心脏功能，缩小缺血范围，防止梗死面积扩大，及时处理各种并发症为原则。 一般治疗：①休息：急性期卧床休息12小时，若无并发症，可在床上活动肢体，再慢慢逐步增加活动。②监护：急性期进行心电图、血压、呼吸监护，密切观察生命体征和心功能变化，防止并发症的发生。③急性期持续吸氧4~6L/min，如发生急性肺水肿，给予6~8L/min，并以35%酒清湿化。④抗凝治疗：无禁忌者可长期嚼服肠溶阿司匹林。 解除疼痛：杜冷丁肌注/吗啡皮下注射或罂粟碱肌注，也可用硝酸甘油静脉点滴。 心肌再灌注：①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）②溶栓疗法：常用药物为尿激酶或链激酶静滴。 心律失常的处理：室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射。发生室颤时立即实施电除颤。对房室传导阻滞等缓慢型心律失常，可用阿托品/异丙肾上腺素，来重者需安装人工心脏起搏器。 控制休克：补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。 治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。 二级预防：对于已患有冠心病/心肌梗死病人预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。 护理问题：①疼痛：与心肌坏死有关 ②恐惧：与剧烈疼痛造成的濒死感有关　 ③活动无耐力：与心功能下降有关 ④有便秘的危险：与长时间卧床和排便习惯改变有关 ⑤潜在并发症：心律失常，心源性休克，猝死，血栓形成。 护理措施： 保证身心休息：急性期绝对卧床休息，尽量避免搬动，避免诱因减少疼痛发作。同时保持环境安静、整齐，减少探视，避免不良刺激，保证睡眠。 改变活动耐力：给病人制定逐渐活动计划，限制最在活动量的指标是病人活动后出现呼吸加快或困难、脉搏过快或活动停止后3分钟未恢复。如活动时出现血压异常，胸痛，眩晕应停止活动。 病情观察：监测心电图，心率，心律，血压，血液动力学的变化，如异常及时处理。观察尿量，意识改变。观察疼痛性质，遵医嘱及时给予止痛药。 防止便秘护理：向病人强调预防便秘的重要性，食用富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅。必要时应用润肠剂，低压灌肠等。 饮食护理：合理饮食低热量，低脂，低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性的食物。 用药护