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2023 年处方管理与病历书写基本规范试题 处方管理办法与病历书写基本规范 一、填空题 1. 《处方管理办法》的立法宗旨是规范处方管理、提高 处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。 2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修 改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两 处，否则应重新开具。 3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已 达 5 种药物且正文无空白处时可省略斜线。 4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐 私的疾病等，可使用标准疾病代码。某些疾病在首次门诊或 急诊不能确诊时可写某症状待查。 5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿 科处方。 6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品 适应证、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处 方。 7.只有长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊 癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射 剂带出医院使用。 8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考 核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后， 方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。 9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可 同时 使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性 疼痛不提倡使用盐酸哌替定（度冷丁）。 10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、 镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊恐发作、 癫痫、酒精戒断等。 11.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量要使用法 定剂量单位。以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型 或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。 12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规 范。 13.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、 工作单位或住址、药物过敏史等项目。 14.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 （诊 断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 15.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回 护士三方核对、确认签字。 16.处方管理办法适用与处方开具、调剂、保管相关的 医疗机构及其人员。 17.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托 啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌 替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 18.医疗机构应当对出现超常处方 3 次以上且无正当理 由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续 2 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权. 19.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 1 年， 医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为 2 年，麻 醉药品和第一类精神药品处方保存期限为 3 年。 20.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、 月龄，必要时要注明体重。 21.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。 22.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 23.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分 为长期医嘱单和临时医嘱单。 24.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危 患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后， 医师应当即刻据实补记医嘱。 25、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 26.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当 由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当 由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责 人签字。 27、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须亲自 诊查，调查，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、 伪造或者医学文书及相关资料。 二、选择题 1. 《处方管理办法》于（B）实施。 A.2023.1.1 B