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调查问卷回执函 致中技国际招标有限公司： 我公司自愿积极配合贵司组织的“2023年北京市基层医疗卫生服务能力提升工作计划”设备集中带量采购需求调查相关工作。我公司严格按照“2023年北京市基层医疗卫生服务能力提升工作计划”设备集中带量采购需求调查问卷填写相关信息。以公司为单位填写1份所涉及的设备问卷，具体答复如下： 调查产品名称1：（请注明设备名称及所对应的序号） 1.采购需求：我公司认为采购需求完整、明确。技术服务、商务要求规范，合理，没有倾向性、排他性条款。 □是 □否（如勾选否，请将相关意见在“其他意见”中注明。） 我公司认为符合采购需求的供应商存在着充分的市场竞争。 □是 □否（如勾选否，请将相关意见在“其他意见”中注明。） 我公司可提供应急预案，并保证设备如期供货。□是 □否 2.我公司符合采购需求的产品型号为( )，该产品的制造商为以下哪种类型（请根据实际情况勾选） □大型 □中型 □小型 □微型 3.设备产品成交信息（自2020年至今满足设备产品参数要求的历史成交最低价，信息包括但不限于采购人名称、设备名称、产品品牌、产地、产品型号、数量、单价金额）。（格式附后） （1）北京市历史成交信息 年份 采购人名称 设备名称 产品品牌 产地 产品型号（须与注册证中型号一致） 数量 单价金额 备注 （2）其他省市历史成交信息 年份 采购人名称 设备名称 产品品牌 产地 产品型号（须与注册证中型号一致） 数量 单价金额 备注 4.每种型号产品供应量情况 设备名称 产品型号 截止到2023年11月30日交货最大供货数量（台/套） 截止到2023年12月10日交货最大供货数量（台/套） 例：设备1 例：设备2 …… 5.可能涉及的运行维护、升级更新、备品备件、耗材等后续釆购情况 设备名称 运行维护费用 （如无，则填无） 升级更新费用 （如无，则填无） 备品备件费用 （如无，则填无） 耗材价格 （如无，则填无） 例：设备1 例：设备2 …… 6.售后服务方案（包括但不限于质保期、停产后配件供应等内容）及培训方案 设备名称 质保期(年) 停产后配件供应（年） 例：设备1 例：设备2 …… 培训方案： 7.设备所属产业发展概况（请用文字描述） 8.其他意见（如有） 调查产品名称2：（请注明设备名称及所对应的序号） 1.采购需求：我公司认为采购需求完整、明确。技术服务、商务要求规范，合理，没有倾向性、排他性条款。 □是 □否（如勾选否，请将相关意见在“其他意见”中注明。） 我公司认为符合采购需求的供应商存在着充分的市场竞争。 □是 □否（如勾选否，请将相关意见在“其他意见”中注明。） 我公司可提供应急预案，并保证设备如期供货。□是 □否 2.我公司符合采购需求的产品型号为( )，该产品的制造商为以下哪种类型（请根据实际情况勾选） □大型 □中型 □小型 □微型 3.设备产品成交信息（自2020年至今满足设备产品参数要求的历史成交最低价，信息包括但不限于采购人名称、设备名称、产品品牌、产地、产品型号、数量、单价金额）。（格式附后） （1）北京市历史成交信息 年份 采购人名称 设备名称 产品品牌 产地 产品型号（须与注册证中型号一致） 数量 单价金额 备注 （2）其他省市历史成交信息 年份 采购人名称 设备名称 产品品牌 产地 产品型号（须与注册证中型号一致） 数量 单价金额 备注 4.每种型号产品供应量情况 设备名称 产品型号 截止到2023年11月30日交货最大供货数量（台/套） 截止到2023年12月10日交货最大供货数量（台/套） 例：设备1 例：设备2 …… 5.可能涉及的运行维护、升级更新、备品备件、耗材等后续釆购情况 设备名称 运行维护费用 （如无，则填无） 升级更新费用 （如无，则填无） 备品备件费用 （如无，则填无） 耗材价格 （如无，则填无） 例：设备1 例：设备2 …… 6.售后服务方案（包括但不限于质保期、停产后配件供应等内容）及培训方案 设备名称 质保期(年) 停产后配件供应（年） 例：设备1 例：设备2 …… 培训方案： 7.设备所属产业发展概况（请用文字描述） 8.其他意见（如有） 公司名称： （加盖公章） 联系人： 联系方式： 日期：2023年 月 日 注：请各公司于2023年10月2日16:00前将本问卷调查内容盖章后将PDF及word回复至邮箱：zhongjizhaobiao6@163.com,并请贵公司在发送邮件后，短信发送以下字样“XXX公司已发送，请查收”行确认。 本次“2023