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PAGE PAGE 4 教学药历首页 建立日期： 床号： 建立人： 姓名 性别 年龄 住院号 入院科室 入院时间 出院时间 工作单位 籍贯 民族 住址和联系方式 付费方式 基本医保 商业医保 自费 其他 身高 体重 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 食物药物过敏史及表现 主诉： 现病史：（强调对现病史中用药史的记录要尽可能详细） 既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况，对用药史的记录仍然要详细） ADR及处置史： 体格检查：体温 ℃；脉搏 次/分；呼吸 次/分；血压 mmHg （指入院当天的体检结果） 辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果） 入院诊断： 诊断依据： 住院期间主要治疗药物：（示例） 药理作用 药品名称 剂量 途径 频次 起始时间 抗心衰（包括降压） 缬沙坦胶囊（代文） 80mg P.O qd→bid 8.2-8.11 8.12-8.19 呋塞米片 （速尿） 0.02g P.O qd→bid 8.2 8.3-8.19 螺内酯 20mg P.O qd→bid 8.2 8.3-8.19 琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克） 11.875mg→23.75mg→47.5mg P.O qd 8.2-8.5 8.6-8.11 8.12-8.19 地高辛片 0.15mg P.O qd 8.2-8.19 单硝酸异山梨酯片 （欣康） 20mg P.O bid 8.2-8.19 氨氯地平片 5mg P.O qd 8.4-8.19 降血脂 辛伐他汀片 20mg P.O qn 8.2-8.19 降血糖 盐酸二甲双胍片 0.25g P.O bid 8.2-8.19 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30 10iu iH 早餐前 8.5-8.19 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30 8iu iH 晚餐前 8.5-8.19 药物治疗记录 日期（年-月-日）（day n） 病例特点： 初始药物治疗方案： （例） 羧甲司坦片（化痰片）0.5g po tid 标准桃金娘油软胶囊（吉诺通）0.3g po tid NS 100ml+二羟丙茶碱 0.25g ivgtt bid NS 100ml+阿莫西林/舒巴坦钠（舒萨林）3g ivgtt q12h NS 100ml+盐酸氨溴索（沐舒坦）15mg ivgtt bid 初始药物治疗方案分析： 初始药物治疗监护计划： （例） 1. 监测患者血压和心率，由于该患者血压高、心率快，而且服用缬沙坦、β受体阻滞剂、利尿剂等药物可以影响患者的血压和心率，因此应对患者的血压和心率进行监护。 2. 监测患者的体重，每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 3. 监测患者的血钾情况，因使用缬沙坦可以导致高血钾，呋塞米可以导致低血钾，而螺内酯有保钾的作用，同时患者还有长期服药史，因而应注意观察患者电解质情况。 4. 监测患者的肝肾功能、肌病。患者服用他汀类降脂药物，可引起患者肝脏转氨酶ALT和AST升高，可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。使用缬沙坦影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统，有可能使双侧或单侧肾动脉狭窄病人的血尿素氮和血肌酐升高。 5. 监测患者血糖、尿糖、尿酮体、血乳酸、血肌酐。该患者为糖尿病患者，需监测其血糖控制情况。患者患有心衰，服用二甲双胍，有发生乳酸酸中毒的风险。 6. 对护理的指导： 1) 硝酸酯类制剂应注意间歇用药，每天保留数小时空隙，可减少耐药性的产生。 2)二甲双胍餐中或餐中即刻服用，可减轻胃肠道反应。 日期（年-月-日）（day n，n≥2） 病情： （患者临床症状、体征，辅检） 医嘱: （如无变更，写“同昨或同前”，有变更，只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等） 用药分析： 药学监护： （示例：如监测患者的血糖，预防胰岛素和二甲双胍合用出现低血糖。监测患者的血压、心率，避免心动过缓或低血压； 或血压、心率。患者此时仍发作憋喘，β1受体阻断剂加量时机可能过早，注意患者血压、心率，如患者有液体潴留，使用利尿剂。） 或用药教育： （以上两条，有则加上） 备注：药物治疗日志记录内容应包括： （1）患者用药品种、剂量、用法； （2）对患者用药依据的阐述； （3）对治疗药物的分析意见； （4）患者用药变更及原因； （5）患者用药后临床观察及分析； （6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标： （7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议； （8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则； 日期（年-月-日）（day n，n≥2）（今日出院） 病情： 出院