IgA肾病的诊治与管理.pptxVIP

IgA肾病定义 IgA肾病（IgA nephropathy）是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。IgA肾病的发病有明显的地域差别，是我国最常见的肾小球疾病，已成为终末期肾病（ESRD）的重要病因。IgA肾病可发生于任何年龄，但以20~30 岁男性为多见流行病学 在全世界大部分资源丰富的国家，IgAN是引起原发性肾小球肾炎的最常见病变。IgAN在东亚及白人群体中发病率最高，在黑人中相对罕见。例如中国的一项研究通过13,519例肾活检发现，IgAN占所有原发性肾小球肾炎病例的45%。病因和发病机制 病因 绝大多数IgA肾病病例的病因未知。与遗传相关性一样，已探索了感染参与IgA肾病潜在发病机制的可能性。感染?—?IgA肾病患者的黏膜感染引发肉眼血尿以及推测系膜IgA代表沉积的免疫复合物，因此人们认为IgA肾病是感染的并发症。遗传易感性?—?尽管IgA肾病被认为是散发疾病，但其在某些家族中出现，提示可能存在遗传易感性，至少在部分个体中如此。病因和发病机制 发病机制损伤机制系膜IgA沉积，主要为IgA1亚类的多聚IgA(含J链的多聚IgA1)，是IgA肾病发病机制中的启动事件。致病性IgA的产生仅有血浆IgA水平上升并不足以产生系膜IgA沉积。IgA1的O-半乳糖化不佳与无IgA肾病的健康受试者相比，IgA肾病患者血清中半乳糖化不佳的O糖型IgA1比例升高(健康受试者的IgA1铰链区糖基化水平各异，造成血清中出现一系列不同IgA1糖型).O-半乳糖化IgA1的遗传控制有证据表明，遗传因素对个体血清O糖型IgA1谱有重要决定作用。病理表现 病理特点肾小球系膜细胞增生和基质增多。可表现为各种病理类型，采用IgA肾病牛津分型免疫荧光和电镜免疫荧光可见系膜区IgA为主的颗粒样或团块样沉积，伴或不伴毛细血管袢分布，常伴C3 的沉积，但C1q较少见。也可有IgG、IgM沉积，与IgA的分布相似，但强度较弱。电镜下可见系膜区电子致密物呈团块状沉积A：光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生（PAS染色）　B：免疫荧光检查IgA在肾小球的系膜区沉积临床表现IgAN患者的临床表现包括： 肉眼血尿–40%-50%的患者有一次肉眼血尿或反复发作肉眼血尿，通常伴有上呼吸道感染。伴或不伴蛋白尿的镜下血尿–另外30%-40%的患者有镜下血尿和通常为轻度的蛋白尿，在常规检查时或慢性肾脏病的诊断性评估中被偶然发现。肾病综合征或急进性肾小球肾炎–不到10%的患者表现为肾病综合征或急进性肾小球肾炎，以水肿、高血压、肾功能不全和血尿为特征。急性肾损伤–罕见情况下，患者会发生伴或不伴少尿的急性肾损伤。这可能源自新月体IgAN，或是因为严重的肾小球性血尿导致红细胞堵塞和/或损害肾小管。实验室检查尿液检查镜下血尿或肉眼血尿，以畸形红细胞为主约60%的病人伴有不同程度蛋白尿部分病人表现为肾病综合征免疫学检查30%～50%病人伴有血IgA增高，与疾病的病程无相关血清补体水平多数正常诊断和鉴别诊断需要怀疑IgAN的情况?—?鉴于IgAN患者的临床表现多样，有以下一种或多种临床特征的患者均应考虑诊断为IgAN：一次或多次肉眼血尿，尤其是伴有上呼吸道感染时持续性镜下血尿，伴或不伴蛋白尿缓慢进展的肾功能损害确定诊断?—?通过肾活检并行免疫荧光或免疫过氧化物酶染色，据此证实存在以IgA为主或以IgA和其他免疫球蛋白为主的沉积，可以确诊IgAN。 根据临床表现，可能并非所有疑似IgAN的患者都需要肾活检。例如，表现为单纯血尿的患者(即，无蛋白尿或肾功能受损证据)通常不会进行肾活检，因为确定诊断通常不会改变此类患者的治疗方案。诊断和鉴别诊断鉴别诊断急性链球菌感染后肾炎：根据潜伏期、实验室检查、肾活检可资鉴别非IgA系膜增生性肾炎：肾活检可资鉴别继发性系膜IgA沉积：如紫癜性肾炎、慢性肝病等，根据病史及实验室检查可资鉴别薄基底膜肾病：多有阳性家族史，肾活检免疫荧光检查IgA 阴性，电镜可见肾小球基底膜弥漫变薄泌尿系感染：伴有发热、腰痛和尿中红、白细胞增多的IgA肾病病人，易误诊为尿路感染，但反复中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效治疗单纯镜下血尿：无特殊治疗，避免劳累、预防感染和避免使用肾毒性药物。一般预后较好反复发作性肉眼血尿：对于感染后的病人，积极控制感染，抗生素应选用无肾毒性的；对于扁桃体感染，建议行扁桃体摘除伴蛋白尿ACEI或ARB 治疗：逐渐增加至可耐受的剂量，以使尿蛋白＜0.5～1g/d糖皮质激素治疗：经上述治疗后，如尿蛋白仍持续＞1g/d且GFR＞50ml/（min·1.73m2），可使用糖皮质激素治疗，每日泼尼松0.6～1.0mg/kg，4～8周后酌情减量，总疗程6～12月免疫抑制剂：有一定作用，目前获益仍存在争议治疗