护理会诊记录模板(6篇).docx

PAGE1 / NUMPAGES1 护理会诊记录模板(通用6篇) 护理会诊记录模板范文 第1篇 会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师： 陈xx 会诊内容： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论  患者姓名： xxx  住院号：333626 性别：女，63岁 住院日期：xxxx-12-2 病区/床号：一/6 床位医师：许凌云,陈小平入院诊断： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄  当前诊断：  用药历史： 9：30 NS250，PN400万单位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，海超 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定 ○v gtt，qd。  患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齐，  无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 。  建议：血Rt,WBC ×109 中性  血Rt,WBC ×109 中性  患者联用两种抗生素，效果明显，建议海超(加替沙星)一天，qd就行，因为奎诺酮类属于浓度依赖性的，一天一次就行了。  记录人：陈xx 护理会诊记录模板范文 第2篇 会诊内容： 不明原因发热 患者姓名：xxx  住院号：335463 性别：男 病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：蒋建光、蒋林  入院诊断： 心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎  当前诊断：  用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素  患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，  痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT示左下肺感染。肿瘤指标未见异常，血Rt ×10，Hb 由103降至，有些耳背。  建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。 9  2、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。  3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。  记录人：陈xx 护理会诊记录模板范文 第3篇 20xx. xx. xx. xx Am 今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIP方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。  医师签名：xxx 护理会诊记录模板范文 第4篇 ***，女，45岁，30床，诊断：1、高位截瘫;2、肺部感染;3、胸腔引流术后;4、桡骨远端骨折;5、胸5、6椎体骨折术后;6、多发肋骨骨折;7、气管切开术后。 会诊目的：1、治疗方案2、转科治疗  参加人员：***院长，医务科长***，骨二科***主任，内科***主任，外二科***大夫，本科室***、***医师，***主任。  ***主任发言：长期卧床容易形成坠积性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染综合症，双肺湿性罗音，右肺呼吸音弱，右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人随时死于呼吸衰竭，贾主任指示：1、加强护理，勤吸痰，保持呼吸道畅通，贾主任要求转内科治疗，病人家属不同意转内科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人家属签字为证。  骨二科主任***：高位截瘫，并发症多，泌尿系感染，双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。  ***：气管护理很重要，雾化吸入，用湿纱布改气管。  ***主任医师：手术是造成病人恢复的条件，病人一旦发烧，坠积性肺炎形成，很难治愈，要和病人讲清楚，内固定已完成，应转内科治疗。  ***主任：病人病情很重，要帮助其勤翻身，指导家属，并配合其自主排痰，并保证吸痰，保持呼吸道通畅。  ***院长：血栓形成，预防血栓，预防肺部感染，如出现高烧，很难控制，最后死于呼吸衰竭。家属