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急诊脑蛛网膜下腔出血诊疗常规 颅内血管破裂后血液流入脑蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血，临床上通常将其分为外伤性与自发性脑蛛网膜下腔出血两大类，前者由于颅脑外伤所引起，非本节研讨范围。 自发性脑蛛网膜下腔出血又分为两类，凡出血部位开始就在脑底部或脑表面上的血管破裂，血液直接流入脑蛛网膜下腔者称为原发性脑蛛网膜下腔出血；如系脑实质内出血，血液穿破脑组织流入脑室及脑蛛网膜下腔者称为继发性脑蛛网膜下腔出血。 【诊断标准】 1.症状 （1）各个年龄组均可发病：脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉粥样硬化而致出血者为多。 （2）常见的发病诱因：用力排便、情绪激动、重体力劳动、饮酒、奔跑、咳嗽、性交等。 （3）起病情况：绝大部分为突然起病，有些病例在发病前有一侧搏动性头痛或眼眶痛。起病时症状如下。 ①头痛：起病时虽可有各种各样的症状，但最常见的症状是突然剧烈的头痛，始为劈裂样剧痛，以后变为钝痛或搏动性痛。头痛的部位开始可能为局限性的，但很快变为弥漫性的，并常伴有颈项及背部的疼痛。开始的局限性头痛是由于病变处血管扭转变形及破损性出血所致。开始位于额部的头痛往往提示出血来源于颅后窝，开始的头痛局限于一侧者，其出血部位通常即发生于该侧血管。老年人的脑蛛网膜下腔出血时常无头痛，可能与老年人对头痛反应迟钝，疼痛阈增高有关。 头痛持续时间一般在起病1～2周后才逐渐减轻或消失。 ②意识障碍：绝大多数病例在发病时立即出现意识障碍，只有少数病例在起病12h内发生。意识障碍的程度及持续时间与出血量、出血部位及脑损害的程度有一定关系，昏迷持续的时间最短者只有5～6min。有些病人清醒几天后可再出现意识障碍，可能由于再次出血或脑血管痉挛而引起。年龄越大的病人意识障碍越多见，此因老年人原已有动脉粥样硬化，有相对的脑供血不足，脑细胞功能差的缘故，一旦颅内出血，颅内压增高，则发生脑功能障碍。 ③呕吐：为本病历的常见症状之一，多为喷射性呕吐。 ④惊厥：可发生在出血时或出血以后的短时间内。有人认为，若出现惊厥，出血部分当在天幕上。 ⑤精神症状：部分病例在意识恢复后有定向障碍，有不同程度的近事记忆障碍。少数病例可出现谵妄、虚构、幻觉、妄想、躁狂等精神症状。亦有少数病例虽意识清楚，但较淡漠、嗜睡、并有畏光、怕声、拒动、主动言语明显减少。个别病例呈痴呆样表现。精神症状一般持续几周后逐渐恢复。有人认为精神症状多由于大脑前动脉或前交通动脉附近的动脉瘤破裂出血而引起。 2.体征 （1）脑膜刺激征：是本病例主要体征，表现为颈项强直，克尼格征阳性。颈项强直是脑蛛网膜下腔出血后血液刺激脑膜所引起，其强直的程度与出血量有关，通常在起病数小时，多1～2d内即迅速出现，少数可在发病后较晚才发生。病人年龄越大，尤其是70岁以上的病人，其脑膜刺激征明显减少。颈项强直的消失时间不等，大多在起病后3～4周消失。 （2）偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲：引起的原因是脑水肿、血液流入脑实质，或由于血块的压迫、脑血管痉挛。若有显著的偏瘫及严重的偏身感觉缺失则提示出血来自外侧裂中的大脑动脉的动脉瘤。而双侧肢体轻瘫则提示出血部位靠近大脑前动脉与前交通动脉连接处，出血扩展至两侧颞叶。早期出现的偏瘫、偏身感觉障碍则可能是脑水肿或出血进入脑实质而引起，而以后出现的偏瘫，往往是由于脑动脉痉挛所致。 （3）眼底：脑蛛网膜下腔出血后，由于眼静脉回流发生障碍，可显现一侧或双侧视盘水肿、出血、静脉充血、眼内出血（视网膜出血、有时玻璃体下出血）。此由于视网膜静脉回流受阻，而此时供应视网膜的动脉血液并未减少，故视网膜静脉及毛细血管发生破裂而出血。眼内出血有时可侵入房水而致视力严重减退或永久性视力障碍。 （4）神经麻痹：动眼神经麻痹提示为后交通动脉和颈内动脉连接处的动脉瘤，尾组脑神经麻痹和脑干症状则提示椎-基底动脉动脉瘤。 3.实验室及其他检查 （1）脑脊液检查：血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据。出血后数小时进行腰椎穿刺，可见脑脊液压力增高，外观呈均匀血性，镜检可见大量红细胞，开始时红细胞与白细胞的比例与血中相似，通常为1万个红细胞有1个白细胞，起病后12h或更久白细胞可增加，为无菌性炎性反应所致。出血数小时后红细胞即开始溶血，离心后其上清液呈黄色（黄变症）。如无继续出血，1～2周后红细胞消失，约3周后黄变症亦消除。脑脊液蛋白质含量常增高，这是由于红细胞溶液释放出大量血红蛋白及出血渗出反应所致，通常可达1g/L。据估计脑脊液中每万个红细胞则蛋白质可增高15mg/d。在出血后8～10d蛋白增多最甚，以后逐渐下降。脑脊液中糖和氯化物含量正常。 （2）颅脑CT扫描：常不易显出动脉瘤，但大多数病例可显示局限的血液，提供出血部位的线索，有时还可确定出血的原因，例如经静脉注射加强后，显示出血管畸形。对有无脑内血肿、血管