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急诊慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊疗常规 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是指有气流阻塞的慢性支气管炎和肺气肿，主要特征是慢性气流阻塞，并进行性发展，部分有可逆性，可伴有呼吸道高反应性。 【诊断标准】 COPD诊断是根据病史、体征、实验室检查综合进行。 1.临床表现 （1）病史：慢性咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史、相关职业史。 （2）体征：早期不明显，通常COPD胸部听诊可有呼气延长或呼气时干啰音。随疾病进展，出现胸廓膨隆、前后径增大，呼吸音减低，两肺野可有湿性啰音及（或）干性啰音。晚期患者，呼吸困难加重，口唇发绀，部分患者出现右侧心力衰竭体征。 2.实验室检查及特殊检查 （1）胸部X线检查：可表现为肺纹理增加，肺容量扩大，胸腔前后径增大，横膈位置降低，右下肺动脉增宽，右心增大。 （2）CT检查：特别是高分辨CT，可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿，了解肺大疱的大小和数目。 （3）肺功能检查：肺功能检查对COPD的诊断以及估计其严重程度、疾病进展和预后有重要意义。FEV1占预计的百分比（FEV1%）或FEV1/FVC是反映COPD气流阻塞的一项敏感指标（正常人FEV1/FVC＞70%）。肺总量（TLC）、功能残气容积（FRC）和残气容积（RV）增加，RV/TLC增大，一氧化碳弥散量（DLCO）减低，与肺气肿严重程度成比例。动脉血气是低氧血症，可同时伴有高碳酸血症。 （4）化验：当PaO2低于7.3kPa（55mmHg）时常发生血红蛋白、红细胞增多。COPD感染加重时痰可为脓性，痰涂片主要为中性粒细胞。 3.COPD分级根据FEV1下降的程度，将COPD分为I级、Ⅱ级、Ⅲ级。 【治疗原则】 1.确定COPD急性加重的原因引起急性加重的原因多为气管支气管的病毒或细菌感染，其次为肺炎、肺阻塞、自发性气胸、不适当吸氧、不适当使用安眠药、利尿药、呼吸及疲劳以及合并其他疾病（糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等。针对不同的诱因进行相对的治疗。 2.未发生生命威胁的患者的处理非侵入性治疗。 （1）氧疗：通过鼻导管或面罩给氧，对于I型呼吸衰竭的患者可给予较高浓度的氧气（35%～45%），对于呼吸衰竭Ⅱ型的患者要严格控制氧浓度（＜35%）。 （2）支气管扩张药：包括β2受体激动药、抗胆碱药、茶碱等。剂量应充分，可联合用药。沙丁胺醇或异丙托溴铵水溶液雾化吸入可达到较大剂量，使用比较方便。具体用法：沙丁胺醇0.5%0.5ml，用生理盐水稀释至2～3ml（2500μg沙丁胺醇）:异丙托溴铵0.025%2ml（500μg）用生理盐水稀释至3ml。它们均已压缩空气或氧气（流量5～7L/分）驱动雾化吸入。可静脉滴注茶碱类药物（氨茶碱或羟丙茶碱）。 （3）糖皮质激素：经上述治疗仍无好转时可短期给予激素。一般静脉给予琥珀酸氢化可的松200～400mg/d，或地塞米松5～10mg/d。 （4）其他：积极应用敏感抗菌药物，根据病情静脉滴注或口服。注意液体及电解质平衡和补充营养。治疗合并存在的慢性肺源性心脏病心力衰竭或其他合并症。 3.威胁生命时患者的处理当患者发生意识模糊、昏迷、呼吸心搏停止、呼吸空气时PaO2＜6.7kPa（50mmHg），PaCO2≥9.3kPa（70mmHg），pH＜7.3等情况时应给予加强护理治疗，有条件者进ICU治疗。主要的治疗措施包括：氧疗、支气管扩张药、抗生素（初期，根据经验静脉给予比较广谱的抗菌药物，随后，参考呼吸道分泌物培养及药敏结果调整用药）、注意水电解质平衡、适当的营养支持及经鼻面罩间断正压通气。如病情重，CO2潴留明显，应给予气管内插管并进行正压机械通气。 对于COPD合并慢性肺源性心脏病伴明显心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治疗。在心力衰竭治疗中，多数患者可不必给予洋地黄等强心药，确需使用者，剂量应为通常剂量的2/3～1/2，同时须注意洋地黄过量反应。其次，利尿药使用要适量，要防止可能引起的低钾血症、低氯血症和低钠血症，特别注意可能引起的代谢性碱中毒。