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投诉/申诉登记表 (一式一份) 现场登记号： (由药交中心工作人员填写) 药品属性 基本药物 基本药物低价药 非基本药物医保品种 非基本药物低价药 非基本药物非医保品种 临床必须且采购困难品种 申诉类型 □数据源采集 □入市价计算 成本上涨 ?分组(目录) □撤销报名 日均服用量 投诉 建议 □其他 投诉/申 诉单位 ******有限公司 被授权人 姓名 张三 手机 13******* 内容说明 请简要阐述申投诉内容，具体情况可另附材料。 材料清单 资料名称 文件份数 申诉申请 1 国家/产地省级价格主管部门出具的成本审核报告原件 成本审核报告复印件 G
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