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中医内科学胁痛中医内科学胁痛一、概述 定义 胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要体现病证。古称季肋痛。　中医内科学胁痛第1页一、概述 定义 胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要体现病证。古称季肋痛。　第2页一、概述历史源流《灵枢·五邪篇》云:“邪在肝则两胁中痛。”《素问·脏气法时论》云:“肝病者,两胁痛引少腹，令 人善怒。”《素问·举痛论篇》说:“寒气客于厥阴之脉，……则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·刺热篇》说:“肝热病者，……胁满痛，手足 躁，不得安卧。”《灵枢·五邪》篇说:“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。”第3页一、概述《景岳全书》：“胁痛有内伤外感之辨……有寒热表 证者方是外感，如无表证悉属内伤。但内伤胁痛 者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《证治汇补·胁痛》:“因暴怒伤触,悲伤气结，饮食过 度，风冷外侵，跌扑伤形……或痰积流注，或瘀血 相搏，皆能为痛。”第4页一、概述 相称于西医下列疾病：肋间神经痛、胸膜炎、胆道感染、胆石症、胆道蛔虫、肝脏病（急慢性无黄疸型肝炎、肝硬化早期）等。第5页二、证候特性一侧或两侧胁肋部疼痛为主症；疼痛性质不一：窜、胀痛为气滞，刺、 剧痛为血瘀。反复发作。第6页三、病因病机肝气郁结—疏泄不利—气阻络痹瘀血阻络—气血不畅—肝络阻塞　气滞络阻（不通） 湿热蕴结—脾失健运—肝失条达　　　　　　　　　 胁痛　肝阴不足—精血亏损—水不函木—络脉失养（不荣）第7页三、病因病机病位：胁，主要责之于肝胆（且与脾胃肾有关）病性：虚证——多为精血不足 实证——多为气滞，血瘀，湿热。病因：外因——外感时邪、饮食不节，情志不随 内因 ——体虚久病，劳欲过度。基本病理：不通则痛，不荣则痛。演变：虚实转化，癥瘕，肝痈等。第8页四、诊断重点1．以一侧或两侧胁肋疼痛为主要体现。2．疼痛性质可为刺痛、 窜、胀痛或 隐痛。3．反复发作史。4．血象、肝功、B超等有助于诊断。第9页五、鉴别诊断与胸痛及胃脘痛鉴别 胁痛 胸痛 胃脘痛 疼痛部位 一侧或两侧胁肋 胸部 胃脘部疼痛性质 胀痛多见 窜痛多见 胀痛多见伴随症状 口苦目眩 心悸少寐 嗳气呃逆 胸闷不舒 吞酸嘈杂第10页六、辨证论治 （一）辨证重点 辨外感内伤 (1)外感胁痛乃湿热外邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达。具有起病急骤、发热恶寒、恶心呕吐、目睛发黄、舌红、苔黄腻、脉浮数。 (2)内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足所致。不具有发热恶寒表证，且起病缓，病程长。第11页六、辨证论治 （一）辨证重点 辨在气在血 (1)在气：气滞疼痛以胀痛为主，且痛无定处，游走不定，时轻时重，每每与情绪变化有关。 (2)在血：瘀血疼痛以刺痛为主，且痛处固定不移，局部按，入夜痛甚。第12页六、辨证论治3．辨虚实肝郁气滞血瘀痹阻外感湿热证见疼痛剧烈拒按脉实有力实病程短来势急证见疼痛隐隐喜按，持久不解，脉虚无力肝阴不足络脉失养虚病程长来势缓第13页六、辨证论治 （二）治疗标准 胁痛之病位在肝胆，循“通则不痛”之理论，治疗上以通为主。 实证胁痛以理气活血为主，外感胁痛宜利湿清热解毒。虚证胁痛则滋阴柔肝。．第14页六、辨证论治（三）分证论治1．肝气郁结2．瘀血阻络3．湿热蕴结4．肝阴不足第15页六、辨证论治 （三）分证论治 1． 肝气郁结　症状： (1)两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸背； (2)每因情志激惹而痛剧，胸闷、嗳气、善太息; (3)舌苔薄白，脉弦。第16页六、辨证论治 　治法 ：疏肝理气。 方药 ：柴胡疏肝散 　柴胡——疏肝解郁　香附、枳壳、陈皮——理气除胀 川芎——活血行气通络 白芍、甘草——缓急止痛．第17页六、辨证论治临床加减： (1) 胁痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索; (2) 若气郁化火：加丹皮、栀子、黄连、龙胆草等清肝之品； (3) 若肝气横逆，脾运失常而见胁痛、肠鸣腹泻者：可加白 术、苡 米、云苓、泽泻以健脾止泻; (4) 若肝胃不和，胃失和降，证见恶心呕吐者：可加半夏、陈 皮 、 生姜、砂仁等以和胃止呕。第18页六、辨证论治 2．瘀血阻络 症状： (1)胁肋刺痛，痛有定处; (2)拒按，入夜更甚，或面色晦暗; (3)舌质紫暗，脉沉弦。第19页六、辨证论治治法 祛瘀通络，理气止痛。方药 血府逐瘀汤。 柴胡——行气疏肝; 枳壳——行气宽中; 桃红四物——活血化瘀通络养血; 牛膝——通利血脉，引血下行 桔梗——宣开肺气，载药上行; 此方活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气。第20页六、辨证论治临床应用 有外伤或瘀血重者用复元活血汤； 痛剧者加三七粉吞服。第21页六、辨证论治3．湿热蕴结证症状：(1) 胁肋胀痛，甚则牵引肩背，触痛显著，拒按;(2) 口苦口干，恶心纳呆，或见黄疸;