急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识解读.ppt

四.二次评估 大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估———全面评估 包括：病史、全面查体和实验室检查、腹部超声、胸片等。通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。 五.急诊临床治疗 1.急诊对上消化道出血的诊治特点　 判断患者的生命状态，监测体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔，了解疾病的发生、发展过程，稳定和恢复患者生命体征。 2.基础治疗 药物治疗是首选手段 严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素 ＋质子泵抑制剂 当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素 ＋抗生素明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案 3.药物治疗 3.1 抑酸药物抑 最佳抑酸水平：胃内PH ＞4 每天达到 8h 以上，PH ＞6 每天达到 20h以上。 埃索美拉唑是起效较快的药物。 大剂量（80mg）埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一 常规剂量质子泵抑制剂治疗：埃索美拉唑 40mg 静脉滴注，q12h。 质子泵抑制剂针剂还有泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑 H2受体拮抗剂： 法莫替丁20mg+0.9%NS 20ml bid静推 雷尼替丁50mg+ 0.9%NS 20ml q6-8h静推大于10min 3.2止凝血治疗 氨甲环酸 凝血功能障碍者：维K、新鲜冰冻血浆 云南白药 口服去甲肾上腺素 3.3生长抑素及其类似物 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血和OGIB首选 3.4抗菌药物 肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率 3.5血管升压素及其类似物 4.其它治疗 三腔二囊管压迫止血 急诊内镜检查及治疗 介入治疗（TAE、TIPS） 外科手术治疗 六.三次评估 再出血和死亡风险评估 1.Rockall评分系统 2.Blatchford评分 3.Child-Pugh分级 评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值，也是采用不同治疗手段的基本参照标准，≤3分预后较好，≥8 分死亡率高 器官功能障碍评估 ———多器官功能障碍的诊断标准 包括：心血管功能、呼吸功能、中枢神经功能障碍、凝血系统功能障碍、肝脏系统、肾脏系统功能障碍、胃肠功能障碍 * LiBing *  ??? 食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss?Syndrome）是指因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其它情况（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和/或食管胃贲门连接处或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群。 ??? 发病后24～48小时行急诊内镜，可见食管和胃的交界处、食管远端粘膜下层纵行撕裂，多为单发，也可有多发，病变轻者仅见一条出血性裂痕，周围粘膜炎症反应不明显，病变重者，裂痕局部常覆盖凝血块，边缘可有新鲜出血，周围粘膜充血水肿 LiBing * 常情况下胃壁血供主要来自于胃短动脉，进入胃壁后分支逐渐变细，最终在胃黏膜形成毛细血管系统，但Dieulafoy 病患者胃短动脉分支进入胃黏膜肌层后保持恒定的直径，因而称为恒径动脉。 LiBing * With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections of Histoacryl - glue. The right picture shows the therapeutic success. LiBing 食管癌 食管异物损伤 胃角溃疡 胃体溃疡射血 消化性溃疡 十二指肠降部溃疡出血 急性糜烂出血性胃炎 There are blood covered errosions throughout the whole stomach. This has led to a upper GI hemorrhage compromising the patient hemodynamically. The sole reason was a single ingestion of 400 mg of ibuprofen 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 MAIT淋巴瘤 胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病 钩虫病 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 胃息肉 胃平滑肌瘤 二.急性上消化道出血的分类 1.一般性急