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医院 姓 名：___________ 口腔种植专用病历 种植编号：___________ X 线 号 ：___________ 姓名 性别： 职业： 出生年月： 家庭住址： 电话： 通讯地址： 邮编： 单位电话： 联系人： 电话： 1．全身健康状况 ● 是否有下列疾病 心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、艾滋病、消化系统疾病、 血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、肺病、神经系统疾病、骨质疏松症 ● 是否做过颌面部放疗 是/否 ● 是否有夜磨牙习惯 是/否 ● 是否吸烟 是/否 ● 是否经常饮酒 是/否 2 ．什么原因导致牙缺失？ 龋齿/牙周病/外伤/ … ● 最近一次拔牙距今 _____ 个月 ● 曾否作义齿修复？ 是/否 3 ．选择种植义齿是为了……（请在您同意项目后面画√） ● 希望把义齿做成固定的 ● 改善义齿固位效果 ● 改善义齿美观效果 ● 改善义齿发音 签字：__________________ 时间：_____________________ 检 查 记 录 姓名： 种植编号： 日期： 口腔检查：（缺牙部位、缺牙间隙、牙槽嵴形状、牙槽骨宽度、高 度、粘膜、附着龈宽度、邻牙情况、牙合与颌位关系、 龈牙合间距离、牙周情况） 放射检查： 初步治疗设计： ● 修复方式： ● 种植体数量和植入部位： ● 手术模板设计： 过渡义齿情况： ● 需制作过渡义齿 ● 可用旧义齿作为过渡义齿 负责医师签名： I 期 手 术 报 告 姓名： 手术日期： 手术者： 助手： 手术观察： 牙龈厚度： 牙槽骨吸收程度： 骨强度： 植入种植体的扭力（NCM ）： 其 他： 牙槽嵴宽度： 种植体类型：【种植体植入数量和部位】（如与计划不同注明原因） 种植体术中稳定性： 软组织瓣： 手术后是否将粘膜缝合关闭： 是/否 术后过渡义齿处理： II 期 手 术 报 告 姓名： 手术日