椎间孔镜手术同意书.docx

驻马店健安医院椎间孔镜手术同意书 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 医生已告知我患有 拟行手术:椎间孔镜下椎板减压、神经根松解、髓核摘除、低温离子射频消融 椎间盘造影术。 手术潜在风险和对策: 1,麻醉意外。2、术中心脑意外，呼吸循环衰揭，导致生命危险。 3、根据具体情况可能调整手术方案。 术中并发症: 1、术中因麻醉意外、药物过敏、呼吸、心脏骤停、急性心力衰揭、弥漫性血管 内凝血、脂肪栓塞及难以预料情况，造成生命危险。 2、腰椎微创手术中出现不可避免的或意外的脊髓、神经损伤引起下肢瘫痪、硬 膜损伤、脑脊液外露，因大血管损伤造成难以拉制的出血，穿刹过程中引起腹腔 脏器损伤，引起器官功能障碍、休克、死亡。术中可能改为紧急开放性手术。 3、术中可能因患者精神高度紧张，不配合手术，手术可能终止或延期手术。 4、手术中出现其他病情恶变、估计不到的崎形、肿瘤病变不能彻底切除或特殊 情况，手术讲程可能终止或改变手术方案。 术后并发症： 1因手术创伤，术后可能出现心脏旅停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肾功能衰揭、 水电解质紊乱、肺/脑/心脏等器官栓塞、下肢血管栓塞、术后大出血、术后严重 感染、据尿病化，均可危及生命。 2、术后出血，血管痉享/栓塞、脊髓/神经刺激压迫，有进行二次手术的可能; 术后可能出现血肿、感染、影响伤口愈合及手术效果。 3、腰椎微创术后，因手术创伤、出血、组织液渗出，患者可能会出现水肿反应， 造成有症状的再次出现或加重，经对症治疗如无好转，可进行二次手术。 4、因患者病情复杂，脊柱微创术后患者可能病情无改善或病情加重，给患者造 成生理或心理创伤。 5、其他无法预料的可能危及生命的意外情况。 患者知情选择 1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其他治疗方法病解答了我关于此次手术的相关问题。 2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。 5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名: 签名日期: 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 家属签名： 关系： 签名日期: 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日