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驻马店健安医院椎间孔镜手术同意书
姓名: 性别: 年龄: 住院号:
医生已告知我患有
拟行手术:椎间孔镜下椎板减压、神经根松解、髓核摘除、低温离子射频消融
椎间盘造影术。
手术潜在风险和对策:
1,麻醉意外。2、术中心脑意外,呼吸循环衰揭,导致生命危险。
3、根据具体情况可能调整手术方案。
术中并发症:
1、术中因麻醉意外、药物过敏、呼吸、心脏骤停、急性心力衰揭、弥漫性血管
内凝血、脂肪栓塞及难以预料情况,造成生命危险。
2、腰椎微创手术中出现不可避免的或意外的脊髓、神经损伤引起下肢瘫痪、硬
膜损伤、脑脊液外露,因大血管损伤造成难以拉制的出血,穿刹过程中引起腹腔
脏器损伤,引起器官功能障碍、休克、死亡。术中可能改为紧急开放性手术。
3、术中可能因患者精神高度紧张,不配合手术,手术可能终止或延期手术。
4、手术中出现其他病情恶变、估计不到的崎形、肿瘤病变不能彻底切除或特殊
情况,手术讲程可能终止或改变手术方案。
术后并发症:
1因手术创伤,术后可能出现心脏旅停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肾功能衰揭、
水电解质紊乱、肺/脑/心脏等器官栓塞、下肢血管栓塞、术后大出血、术后严重
感染、据尿病化,均可危及生命。
2、术后出血,血管痉享/栓塞、脊髓/神经刺激压迫,有进行二次手术的可能;
术后可能出现血肿、感染、影响伤口愈合及手术效果。
3、腰椎微创术后,因手术创伤、出血、组织液渗出,患者可能会出现水肿反应,
造成有症状的再次出现或加重,经对症治疗如无好转,可进行二次手术。
4、因患者病情复杂,脊柱微创术后患者可能病情无改善或病情加重,给患者造
成生理或心理创伤。
5、其他无法预料的可能危及生命的意外情况。
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术后可能发生的并发症和
风险、可能存在的其他治疗方法病解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名: 签名日期: 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
家属签名: 关系: 签名日期: 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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