慢性血栓栓塞性肺动脉高压外科医治.docxVIP

首都医科大学附属北京安贞医院 甘辉立 写在课前的话 慢性血栓栓塞性肺动脉高压是严峻要挟患者健康的疾病， 是以呼吸困难、 乏力、 活动耐 力减低为主要表现的一组综合征。 本课对慢性血栓栓塞性肺动脉高压、 慢性血栓栓塞性肺动 脉高压的外科手术医治、安贞医院肺动脉血栓内膜剥脱术的经验、 PTE 术的现状等内容， 进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH)， 肺动脉血栓内膜剥脱术(pulmonarythromboendarterectomy，PTE)。 一、肺动脉栓塞的外科医治 肺动脉血栓的外科医治主如果指慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科医治。急性肺动脉栓 塞主如果靠溶栓或抗凝医治。只有在充分抗凝溶栓后或有溶栓禁忌证的患者仍然存在有血液 动力学不平稳， 血压低时才需要进行紧急外科手术医治或介入医治；在这种情形，在肺动脉 栓塞外科医治中占的比重超级低，本讲的重点是慢性血栓栓塞性的肺动脉高压的外科医治。 二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是指因深静脉血栓脱落造成急性肺动脉栓塞， 或原位肺动脉血栓形成，造成肺动脉及其分支由于血栓栓塞， 致使血流受阻、长期不能减缓， 进而肺动脉内膜增厚、肺小动脉重构，慢性形成的肺动脉高压。 它是以呼吸困难、 乏力、 活动耐力减低为主要表现的一组综合征， 其主要病理是由于近 端肺血管血栓栓塞及终结尾肺小血管重构致使肺血管压力进行性升高、右心负荷增大。这种 病的病史多半为 2 个月以上至数年，少数患者的病史可达 20 连年，是一个慢性的进程。 (一) 发病机制 CTEPH 是由于一次或多次肺栓塞事件血栓没有及时清除所引发的， 可是有高达 60%的 患者没有明确的肺栓塞病史或没有达到肺栓塞的诊断标准，引发慢性肺动脉高压可能存在多 种原因，包括肺栓塞复发、原位血栓形成，血栓未能分解从而造成大小肺血管的病理性改变。 急性肺动脉栓塞患者给予及时的医治能够改善肺循环血流动力学状态，可是即便给予足 够的抗凝医治一年，仍然有近一半的患者有残留血栓；若是急性血栓在肺栓塞后 1~4 周没 有完全分解， 残留血栓将在主肺动脉、 肺叶动脉、 肺段动脉或亚段动脉水平参与血管壁重构； 随着时刻推移，最初的血栓将会机化成富含内皮细胞及光滑肌细胞的结缔组织和弹性组织。 (二)发病率 慢性血栓栓塞性肺动脉高压是一种严峻要挟患者健康的疾病， 2001 年美国心脏病学会 发表一个关于大面积肺栓塞和次大面积肺栓塞、 髂股深静脉血栓形成和 CTEPH 处置的科学 声明，资料表明平均肺动脉压大于 40mmHg 的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者一年的死亡 率大约为 70%，而平均肺动脉压大于 50mmHg 的CTEPH 患者一年死亡率大约为 90%。 关于 CTEPH 的发病率到此刻为止没有一个确切的数据，可是有一个资料表明，尸检的 发生率为%~%。在急性肺动脉栓塞中 3%~5%的患者能够进展成为慢性肺栓塞的。 中国估 量每一年有新发 310 万急性肺动脉栓塞患者，推算每一年约有新发的慢性肺栓塞患者 9~15 万。 (三) 临床症状 大部份患者有下肢静脉血栓，或血栓性静脉炎的病史，90%以上的患者有渐进性的患者 有活动后呼吸困难、活动耐力下降，有 1/4~1/2 的患者有劳力后胸痛，有些患者还有晕厥、 咯血、 疲惫、气短的症状。 (四) 体征 1.右心功能不全的体征，能够表现为颈静脉怒张、肝肿大、 肝腹水下肢水肿和紫绀。 2.三尖瓣反流的体征，能够在胸骨左缘第四肋间能够闻及粗糙的收缩期杂音。 3.肺动脉高压的征象，听诊能够发觉肺动脉第二音亢进，在背部肩胛区能够闻及血管杂 音。 (五) 诊断 在临床当中若是发觉有深静脉血栓、肺栓塞同时归并有呼吸困难和活动耐量下降的患 者或有右心衰竭的患者，均应评估分析是不是有慢性血栓栓塞性肺动脉高压。 诊断目标有三个，一个是要明确肺动脉高压的程度和右心功能下降的程度，第二个是 要明确病因，第三个是要肯定有无外科手术指征。 (六)心电图表现 有部份患者能够表现为典型的 S1Q3T3 征，在下图上能够看见患者的肢体二导联有一个 大而深的 S 波， 在肢体三导联有一个 Q 波致使的 T 波， 可是这种表现仅出此刻部份患者， 这 是仅仅作为提示性的征象而不是一个确诊征象。 (七) X-线征象 能够表现为右心房和右心室显著扩大。有肺缺血的改变，有一侧或区域性肺血管纹理 显著稀疏、 纤细， 有时可见数条纤细变直或走行不正常的纹理。 肺叶或肺段动脉分