PDCA肾内科减少非计划拔管发生率小循环.pptx

PDCA-肾内科持续改进项目项目名称：减少非计划拔管发生率 PDCA循环减少非计划拔管发生率发生率PlanDoCheckAction 非计划拔管管道滑脱评估不到位、预见性差穿刺部位固定贴选择不对相关专业知识欠缺原因分析护士管道未缝合自行拔管评估表未使用粘贴部位出汗、油腻→→→→ 夜班人力资源薄弱←粘贴不牢固环料法机人管路护理及宣教不到位管路固定方法不当医生宣教不到位患者接受能力差巡视不到位病人大幅度变换体位牵拉病人、家属对管道滑脱的危害性意识不强环境陌生欠缺有效固定患者焦虑、紧张患者依从性差固定不牢 主要原因1、护士对患者及家属宣教不到位，患者及家属未重视管道滑脱的危害，患者大幅度换体位牵拉。2、以及对管道滑脱风险动态评估不到位、预见性差 。3、巡视不到位，患者依从性差。4、导管未给予缝合固定，穿刺部位敷料选择不恰当。 整改措施1、加强对患者及家属管道相关知识宣教，让病人及家属认识到管道滑脱的风险性及危害性。2、加强对医护人员管道相关知识的培训。3、对留置导管进行有效固定，以及选择自粘性透明敷料进行有效固定。4、加强巡视，及时对管道滑脱风险进行动态评估。5、制定非计划拔管的处置流程。 护理不良事件上报 通知医生、护士长。 发生非计划拔管 ↓不全拔管 无菌纱布覆盖。通知医生、护士长。 完全拔管嘱患者屏气，同时捏闭伤口皮肤，凡士林纱布及胶布封闭伤口。 ↘ 通知医生、护士长。评估管路完整性 持续改进 进入下一个PDCA循环，持续改进。 谢谢