全身体格检查基本项目操作规范.docx

全身xx基本项目操作规范 检查器械： 棉签、直尺2把、手电筒、压舌板、体温计、叩诊锤、近视力表、血压计、检查针、听诊器。 检查流程： 1、以卧位患者为例: 一般状况和生命征→头颈部→前、侧胸部(心、肺)→(患者取坐位)背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(卧位)腹部→上肢、下肢、神经系统→肛门直肠→外生殖器→(最终站立位)共济运动、步态与腰椎运动。 2、以坐位患者为例: 一般状况和生命征→头颈部→背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)→腹部→上肢、下肢、神经系统→肛门直肠→外生殖器→(最终站立位)共济运动、步态与腰椎运动。 备注： 为了以便患者，检查某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系统，采用分段检查，统一记录。 xx开始： 一般检查/生命征： 准备和清点器械； 自我简介(姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系)； 观测性别、年龄(问询和观测)、发育、体型、营养、意识、语气与语态、面容与表情、体位、姿势、步态和皮肤等一般状态； 当受检者之面清洗双手； 1、测量体温： 腋温10min； 2、触诊桡动脉，至少30s,用双手同步触诊双侧桡动脉，检查其对称性； 3、检查呼吸频率，至少30s； 4、测量右上肢血压。 头颈部检查： 头颅视、触诊： 应注意大小、外形、毛发分布、异常运动等，用双手分开头发，观测头皮；触诊头颅有无压痛、包块等。 颜面视、触诊： 视诊颜面、双眼（含角膜、瞳孔）和眉毛； 分别检查左、右眼近视力（用近视力表放在眼前33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力）。 请受检者向上看，检查下睑睫膜、球睫膜和巩膜，检查泪囊； 翻转上睑，请受检者向下看，检查上睑结膜、球结膜及巩膜。 检查面神经运动功能： 请受检者皱额和闭眼。 检查眼球运动功能： 置目旳物于受检者眼前约40cm，请受检者头部固定，一般先查左眼，后查右眼。眼球随目旳方向移动，检查次序： 水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下，共六个方向。检查每个方向时，都要从中位开始（即两眼平视前方）。 检查瞳孔直接对光反射； 检查瞳孔间接对光反射； 检查集合反射（或近反射）。 耳及耳后区视、触诊： 视诊双侧外耳及耳后区，用手将耳廓向后向上牵拉，观测外耳道；触诊双侧外耳及耳后区。 触诊颞颌关节及其运动： 请受检者xx、闭口,检查颞颌关节运动。 请受检者掩耳、闭目，分别检查双耳听力(磨擦手指)。 外鼻视、触诊： 观测外鼻及鼻翼扇动；触诊外鼻；观测鼻前庭、鼻中隔（用拇指将鼻尖轻轻上推，用电筒照射观测）； 分别检查左右鼻道通气状况。 检查上颌窦、额窦有无压痛、叩击痛（注意双侧比较）。检查筛窦有无压痛。 口腔检查： 观测口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔； 用压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底； 检查口咽部及扁桃体： 请受检者口张大并发“啊”音，用压舌板在舌旳后与交界处迅速下压。 检查舌下神经： 请受检者伸舌； 检查面神经运动功能： 露齿，鼓腮或吹口哨； 检查三叉神经运动支： 触双侧嚼肌（或以手对抗张口动作)，检查双侧咬肌收缩力；检查三叉神经感觉支： 上、中、下三支（双侧、对称）。 颈椎检查： 暴露颈部，观测颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动状况； 颈椎活动检查： 检查颈椎屈曲及左右活动状况； 检查副神经运动功能： 请受检者耸肩、转头(对抗头部旋转)。 淋巴结检查： 触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结前组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。 触诊甲状软骨；配合吞咽，触诊甲状腺狭部、甲状腺侧叶； 分别触诊双侧颈动脉； 触诊气管位置； 听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。 前、侧胸部检查： 胸部视诊： 暴露胸部，观测胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动、乳房等。 乳房触诊： 先健侧后患侧； 用右手顺时针方向由浅入深触诊左侧乳房(四个象限及乳头)； 用右手触诊左侧腋窝五群淋巴结； 用左手逆时针方向由浅入深触诊右侧乳房(四个象限及乳头)； 用左手触诊右侧腋窝五群淋巴结； 触诊： 触诊胸壁弹性、有无压痛；检查双侧呼吸动度；检查有无胸膜摩擦感； 检查双侧触觉语颤： 请受检者反复发长音“yi”。 叩诊： 叩诊双侧前胸和侧胸，先左再右，自上而下，叩诊肺上界、肺前界、 肺下界（锁骨中线、腋中线）。 听诊： 听诊双侧肺尖，听诊双侧前胸和侧胸，请受检者微张口，每一点至少听1-2个呼吸周期，注意上下、左右对比；检查有无啰音、胸膜摩擦音； 检查语音共振： 嘱受检者反复发“yi”音。 心脏视诊： 取切线方向观测心尖区、心尖区搏动，观测其他心前区有无隆起和异常搏动。 触诊： 以两步法（手掌、手指）触诊心尖搏动范围、心尖搏动位置及搏动强度；用手掌触诊其他心前区，包括胸骨左缘 3、4肋间搏动、剑突下搏动、心底部搏动，注意有无异常搏动、震颤、心包摩擦感。 叩诊：