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附件2
学生特异体质和特定疾病情况报告表
学生姓名
性 别
出生年月
所在班级
辅导员姓名
监护人姓名
父亲姓名
电话
母亲姓名
电话
其他监护人姓名
电话
家庭详细住址
特异体质、特殊疾病情况
有何特别要求
学生签名
年 月 日
监护人签名
年 月 日
备注
附件3
学生特异体质和特定疾病情况汇总表
序号
年级班级
姓名
性别
出生年月
监护人/与学生关系
监护人联系电话
家庭详细住址
特异体质和特定疾病情况
备注
填表人: 年 月 日
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