上消化道道出血.ppt

上消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhage;概 述;病 因;三、胃与十二指肠疾病 消化性溃疡； 炎症； 急性胃黏膜病变； 肿瘤； 其他：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、血管瘤、 胃与十二指肠结核、Crohn病、息肉、胃扭转等。;四、上胃肠道邻近器官或组织疾病 胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿 或肝动脉瘤破入胆道； 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并法脓肿破溃等。 五、全身性疾病 血液病：再障、白血病、血友病、DIC等； 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血 性毛细血管扩张症。 其他：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、 败血症等。;临床表现;二、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现休克或意识障碍。 三、贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤黏膜苍白等。 四、发热 一般为低、中度热，不超过38.5℃。 五、氮质血症 出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。;诊断和鉴别诊断;在临床诊断中需注意以下几点： 一、出血程度 每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性； 每日出血超过50ml出现黑粪； 胃内积血250～500ml以上可一起呕血； 一次出血400ml可不出现全身症状。;出血量大且快可出现急性周围循环衰竭的表现： 轻度出血：头昏、乏力；脉搏、血压、血红蛋白无变化；出血量约占总血容量10%（500ml）以下； 中度出血：烦躁、心悸、口渴、尿少的症状；脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白70～100g/L；出血量约占总血容量20%（1000ml左右）； 重度出血：面色苍白、脉搏细弱、出冷汗等休克症状；脉搏大于120次/min，收缩压低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L；出血量占总血容量30%（1500ml）以上。;二、判断是否继续出??? 有以下迹象者为继续出血或再出血： 反复便血，黑便次数及数量增多，或排除暗红色甚至鲜红色血便； 虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动； 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 肠鸣音活跃（仅做参考，因肠道内积血时也会活跃）。;二、判断是否继续出血 有以下迹象者为继续出血或再出血： 呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进； 虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动； 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿素氮持续升高。;三、判断出血原因、部位 1.病史与体征 消化性溃疡并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻； 急性胃粘膜病变者常有服用NSAID类药物、酗酒等应激状态； 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史； 剧烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。;2.实验室检查 上消化道出血6～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；出血2～5小时白细胞数增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾亢，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。 粪便隐血试验呈强阳性。 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。 血胆红素定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。;3.胃、十二指肠镜检查 诊断上消化道出血病因和部位的首选方法 多主张在出血后24～48小时内进行急诊胃镜检查 可取活组织行病理学检查 可同时进行内镜止血治疗;4.X线钡餐检查 有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者可作该检查。 检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。 气钡双重造影可观察黏膜相，可发现细小病变。;5.选择性动脉造影 当内镜检查未发现出血部位（特别是胃内有大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发现造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，对急诊手术前定位诊断很有意义。;治 疗;二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快补充血容量。 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。;紧急输血指征： 病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快； 心率大于120次/