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2023-08-05 发布于河南
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病历复印委托书.docx

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病历复印委托书病历复印委托书委托人姓名：______________ 号码：______________ 联系：______________ 地址：______________ 受托人姓名：______________ 号码：______________ 联系：______________ 地址：______________ 根据相关法律规定，本人同意并授权受托人代表本人请求获取以下病历复印件：患者姓名：______________ 就诊日期：______________ 就诊医院：______________ 就诊科室：______________ 委托事项：获取上述患者的病历复印件。本人保证委托事项合法，并承担因该事项产生的一切法律后果和相关费用。委托人签名：______________ 日期：______________ 受托人签名：______________ 日期：______________ 附件：无法律名词及注释：无可能遇到的困难及解决办法： 1. 可能遇到医院要求委托人本人到场办理的情况，此时委托人可根据自身情况委托另一人前往办理，或采用邮寄等方式。 2. 可能遇到医院需要特定的授权书或申请表格等，此时委托人可根据医院要求提供相应材料。若委托人不清楚具体要求，可咨询医院或相关法律专业人士。 3. 可能遇到委托事项与相关法律法规相冲突的情况，此时委托人需寻求专业法律意见，确保委托事项的合法性。