病案质量管理办法.docVIP

病案质量管理办法（试行） ? 一、目的：为了提高病历质量，规范病历书写，建立病历管理体系，完善病历质量控制流程，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《病案质量评定标准》等相关法律法规制订本办法。 二、适用范围：本办法适用病案质量管理的各环节控制 三、组织管理： （一）成立病案质量管理小组 1、病案质量管理委员会在中心质量管理委员会领导下开展各项工作； 2、组长由主管业务的中心副主任兼任； 3、成员由各临床科室主任、高职医务人员组成、病案室管理人员； 4、病案质量管理小组主要职责为：制定、修改和补充有关的《病案质量管理办法》、《病历管理制度》并监督执行；检查病案质量并开展病历质量点评；总结、分析疾病的诊治经验；病案信息统计；不定期开展病案质量相关知识培训。 （二）完善病案质量监控体系： 1、一级质控由科室诊疗小组完成，诊疗小组组长为责任人，负责本诊疗小组病历质量检查； 2、二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室； 3、三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每季度至少进行一次全院各科室门诊病历、运行病历、存档病案等病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 四、病案质量管理的实施 1、规章制度层层下达,从“病案质量管理小组”到各位管理小组成员，再由管理小组成员即各临床科室负责人向本科室医务人员传达，强调此项工作的重要性。必要时由中心主要质量管理人员亲自下科室指导、贯彻； 2、各临床医务人员必须认真学习，领会内容，严格按着制度的要求执行。在具体工作中，如有不同意见，以我中心管理办法为准； 3、病案室制定“住院病案质量考核月报”，每月同“不合格病案”、“优秀病案”一起在中心内显著位置公示。如诊疗小组或个人对病案质量评定结果有异议可申请病案质量管理小组仲裁； 4、每季度召开一次“病案质量管理小组”全体会议，旨在总结前一阶段工作，采取纠正和预防措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。如对制度的内容有修改和补充，可随时组织召开会议，予以决策并下发到各科室。 五、病案质量管理的检查 1、病案质量检查内容要以省厅制定的《病案质量评定标准》为主，实行百分制； 2、每次病案质量检查都应有文字或评分记录； 3、环节质量检查首先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，在病案送达病案室之前由诊疗小组组长把关，保证病历书写的质量，同时把病案质量作为内部人员综合考核的项目。各诊疗小组应严格把住本诊疗组病案质量，不能让一份丙级病案出科； 4、、终末质量检查即在病案送达病案室之后，由质控人员通过对病历书写质量的检查来评定病历的等级，计算甲级病案率。一般情况，质控人员每周检查一次，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室； 5、、不定期组织病案培训、考核临床医务人员对《办法》的掌握情况。 六、病案的整理、上交、归档、返修、复印、借阅详见《 病历管理实施细则（试行）》。 七、病案质量管理相关奖惩 1、各诊疗小组把病案质量作为内部人员综合考核的项目。 2、病案室发现未及时（常规病历3天上交，死亡病历7天上交）上交病历（包括返修病历、借阅病历），每延时一天每份扣发科室1元，由科室落实到责任人。 3、病案质量管理小组若发现有丙级病案，将扣发书写者及负责者的当月奖金，并扣发该科主任的当月岗位津贴费。 4、病案质量管理小组若发现有丙级病案，将扣发丙级病案的书写医务人员当年年终奖，并取消其当年晋升晋级的资格。 5、病案质量管理小组不定期下科室检查住院病案时，发现未按时完成病案记录者，将扣发当事者当月奖金30元/份。 6、病案质量管理小组每季度把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理，与科室绩效挂钩。 7、全年病案质量评分，甲级率达100%者，全年奖金上浮20%；甲级率达95%以上者，且无丙级病案者，全年奖金上浮10%；甲级率在90%到95%之间，且无丙级病案者，全年奖金上浮5%。 八、本办法从2010.3.10起生效执行，由中心质量管理委员负责修订、解释，由病案管理小组执行，由行政综合办公室、财务科监督考评落实。