医保飞检方案.docxVIP

我国近20年的全民医保体系中，监管方式方法可以说百花齐放，各地有各地特色。医保单独成立后，将监管准备工作和地基打牢。2018年11月28日，XX办公室印发《关于XX的通知》（XX发〔XX〕21号）。通知指出：各统筹地区医保经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。对定点医疗机构应采取日常检查、专项检查和年终检查的方式。对零售药店应采取日常检查、专项检查等方式，探索建立核查药品进销存系统、远程视频监控等信息化监控方法，并针对可能存在问题的重点机构加大突击检查频次和范围。 从此，我国医疗保障从上而下的“飞行检查”大幕拉开，医保基金飞检本质是我国行政执法体系中的行政检查，是执行法律、法规的重要活动，是行政管理中的重要方面。由于全国各地执法、管理基础不一，飞检模式和质量差别很大，难以有效统一。2020年7月7日，XX办公室印发了《行政执法文书制作指引与文书样式》，将全国执法流程、文书进行统一规范。通过参加多次飞检和循环交叉检查工作，对医保基金飞检工作进行了归纳整理，形成了工作模板，从准备工作到结束工作进行一次全方位梳理，作为医保监管部门作为参考。 飞检准备工作 准备工作是医保飞检立项，为全局的工作的开始，确定检查事项和范围后的开头工作。分法律、政策文书和证件，人员配备，设备配备、局端数据准备和筛查等四项。（按照被检查单位的行政区域，分跨区域和本地区，跨区域指按照上级安排，出行政执法区域以外的地区开展检查活动）。 法律、政策文书和证件 必备基础通用文书和证件： 1、行政执法证原件； 2、《医疗保障基金使用监督管理条例》； 3、飞检政策执行相关文书； 4、医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式； 5、本年度打击欺诈骗保工作要求和政策文件汇编，列：规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法、有条件可以从2018年开始逐年汇编成册； 6、各级行政执法或处罚必威体育精装版政策或文件汇编，包括但不限于医保、卫健、食药监、市场监管等部门的处罚通报； 7、医疗机构设置基本规范、病历书写规范； 8、现阶段执行的“三目”：国家药品目录、诊疗和服务设施目录、耗材目录； 9、全国医疗服务价格项目规范（必威体育精装版版），主要用于参考除外内容和项目内涵，与本地服务价格互相补充对照。 以上及以下提及的材料电子版和纸质版都准备为最佳，其中纸质版汇编装订成册便于查找。 按照被检查单位的行政区域，分跨区域和本地区，跨区域指按照上级安排，出行政执法区域以外的地区开展检查活动，按照本次飞检被检查单位区域分别增加： （一）本地区： 1、空白服务协议； 2、必威体育精装版医疗服务价格（如必威体育精装版服务价格未有合订本，需再准备合订本日期以后至今的全部带红头的价格文件）； 3、行政执法文书制作指引与文书样式中的行政检查审批表（该表格填写审批后行政检查启动的标志，自行存档即可）； 4、《现场检查通知书》（第3项行政检查审批表审批过后，按照审批表中的信息对《现场检查通知书》进行填写，要做到绝对一致，必须加盖公章）； 5、本地司法部门拟定的涉企检查要求和文书（民营机构）； （二）跨区域： 由当地医保部门或派出单位协助提供，参照执法辖区内材料准备，遵守当地执法要求和流程。其中行政检查审批表由被检查地区医保部门审批，检查文书由医保部门盖章，执法人员信息填写此次检查人员信息。 人员配备 检查组人员可抽调、借调县区执法人员及第三方审计、保险、信息等公司服务人员参与工作，可抽调、借调本地医保、医疗部门的专家学者参与（如医疗机构医务、护理、财务等部门专家），但无执法权人员无法对检查事项定论。 （一）人员组成：组长、联络员、医疗小组、信息小组、财务小组、材料证据和笔录小组。 （二）人员职责： 1、组长：设立1人，人员资质：执法人员。职责：统筹协调本地执法检查活动，对检查方向、检查方式和检查组人员分工进行确定，对检查中的发现的问题定性把关，对检查结论负责。 2、联络员：设立1人，人员资质：执法人员。职责：负责统筹协调安排本地执法检查人员，吃住行等生活方面安排，收集汇总并分发本检查组成员需要的设备及资料，与被检查单位、当地医保部门联络沟通等事宜。 3、医疗小组：设立1个小组长，成员最少3人。人员资质：医学专业或熟悉医保结算、稽核专业人员，对医疗行为熟悉，可独立工作。职责：对组长抽取的病历和对应的费用清单按照本次检查方向进专业查看，记录汇总问题。 4、信息小组：成员2人以上，人员资质：计算机专业熟练使用数据库和电子表格，了解HIS和医保信息平台构造。职责：对数据进行核对对比，向其他小组提供技术支持。 5、财务小组：成员2人以上，人员资质：医院财务会计出身，对医疗机构财务制度熟悉，了解院内采购、销售、收费流程和标