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2023年非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理 2023年2月美国肝病学会（AASLD）在线发表了有关非酒精性脂肪性肝 病（NAFLD）临床评估和管理实践的指导意见（Guidance/】。该指导意见不 受推荐级别、评估发展和评估系统的约束，提供的是可操作的要点声明和 指导意见而不是正式的建议，这与既往指导NAFLD的指南（Guideline）有 所不同。AASLD根据必威体育精装版的最高级别证据来制定这些指导意见，如果缺 乏高级别证据就采用专家意见制定指导意见，旨在为临床实践提供参考依 据；而要点”主要是一些有助于理解疾病及其临床管理的重要概念。该指 导意见涵盖近年来NAFLD的诸多进展，包括但不限于NAFLD流行病学 和自然史、NAFLD的初级评估以及临床显著肝纤维化的筛查等内容，特 别关注非侵入性肝病风险分层和NAFLD治疗方面的必威体育精装版进展,对从事 NAFLD诊治的临床医师具有重要指导意义。本文翻译全文的19条要点、 29条指导意见以及图表（表1 ~6，图1、2）,以供大家参考学习。 表1 NAFLD患者的初级评估 Table 1 Initial evaluation of a patient with NAFLD Wi 体质量，合并症，近期和目前应用的药物,T2DM,NAFLD或肝硬化家族史,阻塞性睡眠呼吸暂停的筛眠，包 括饮酒量、饮酒模式和饮酒时长的饮酒史 体格检查 体府分布（例如:腰:部脂肪分布与愕部脂肪分布的对比，脂肪营养不良），胰岛索抵抗的特征（例如:背颈脂肪型、 黑棘皮病），进展期肝病的特征（例如:肝脏变硬、脾肿大、腹部静脉曲张、腹水、男性乳房发育、蜘蛛痣、肝掌） 实验室检查 肝功能，血常规，空腹血面萄糖和糖化血红蛋白Ale,血脂全套，血清肌酊、尿微量白蛋白或蛋白质与肌酊 的比值,HCV抗体（既往未筛查者） 必要时根据表2筛查其他原因相关脂肪肝/脂肪性肝炎 如果肝脏生化指标升高,应进一步作血清口身免疫学、转铁蛋白饱和度、铜兰蛋白以及a-1抗胰蛋白酶 基因型或表型等检查 表2少见病因相关脂肪肝和脂肪性肝炎的检测时机 Table 2 When to consider testing for less common causes of hepatic steatosis and steatohepatitis 疾病 临床特征 诊断试验 治疗对策 低B脂蛋白血症 血液低密度脂蛋白（LDL）和甘油 三酯下降，脂肪吸收不良 血液载脂蛋白B以及MTTP和 PCSK-9基因检测 低脂饮食.补充脂溶 性维生素 溶酶体酸性脂肪酶缺乏症 血液LDL胆固醇显著升高，高密 度脂蛋白胆固醇显著降低,甘油三 酯升高，眼睑黄脂瘤,脾功能亢进. 早发性进展期肝纤维化，肝活检组 织学以小泡性脂肪变性为主 前的检测,基因检测 溶醉体酸性脂肪醉 替代 肉碱、胆碱等营养素缺乏 厌食症，短肠综合征,旁路手术 营养评估 补充缺乏的苕养素 肝豆状核变性 年龄较小，神经精神症状，血清碱 性磷酸酎和铜蓝蛋白水平下降 24 h尿铜，肝活检组织铜定量 螯合剂 乳糜泻 铁和维生素I）缺乏，腹痛、腹胀、 腹泻，骨质疏松.疱疹样皮炎 组织转谷氨酰胺酶IgA,十二 指肠黏膜活检 无数质饮食 指导意见25 : 口比格列酮可被考虑用于合并T2DM的NASH患者的治 疗，因其可以改善NASH0 指导意见26 :维生素E可被考虑选择性用于治疗一些特定人群，因其 可改善无糖尿病患者的NASH0 指导意见27 :现有研究结果没有发现司美格鲁肽、叱格列酮和维生素 E具有抗肝纤维化作用，这些药物也未在肝硬化患者中进行过详细的研究。 指导意见28 指导意见28 :二甲双服、 熊去氧胆酸、二肽基肽酶-4、他汀类药物和 水飞蓟素在NASH患者中已有较好的研究，都未发现有显著的肝组织学获 益，故不应被推荐用于治疗NASH。 9肝组织学治疗应答的替代标志物 指导意见29 :在NAFLD的治疗过程中血清ALT改善或影像 学评估的肝脏脂肪含量减少可以作为反映疾病活动性的组织学改 善的替代指标。 要点19 :血清ALT较治疗前降低17 U/L以上与肝组织学改 善有关。然而，预测不同类型的组织学改善（例如NASH缓解或 纤维化改善犯勺ALT降低阈值并不相同，而且与特定的作用机制 有关。 表3与大泡性肝脂肪变或脂肪性肝炎有潜在机制联系的药物 Table 3 Drugs with potential mechanistic links to macrovesicular steatosis or steatohepatitis 药物机制肝组织学特征 药物 机制 肝组织学特征 胺碘附 促进肝细胞脂质从头合成,抑制脂肪酸的B氧化 肝脂肪变性和脂肪性肝炎，磷脂沉积症，肝硬化 5-於尿喘喘 5-毓尿嗡味分解代谢物的积聚降低肝脏脂质