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2023肝脓肿知识科普 细菌性肝脓肿最常由下列情况导致：肠内容物漏入腹腔引起腹膜炎，感染 随后经门静脉循环播散至肝脏；或胆道感染直接播散至肝脏。其也可能在 全身感染时由动脉血行播散引起。 流行病学 患病率一肝脓肿是最常见的内脏脓肿（即腹腔内器官内的脓肿）;在一项 关于540例腹腔内脓肿病例（也包括腹膜内和腹膜后脓肿）的报告中，细菌 性肝脓肿占内脏脓肿的48% ,且占整体腹腔内脓肿的13%。肝脓肿的年 发病率估计为2.3例/100,000人,男性发病率高于女性（3.3例/100,000 人vs 1.3例/100,000人）;中国台湾报道的发病率显著更高（17.6例 /100,000 人）。 危险因素一危险因素包括糖尿病、肝胆或胰腺疾病、肝移植和规律使用 质子泵抑制剂。地理因素和宿主因素也可能有一定影响，如有报道显示东 亚地区有肺炎克雷伯杆菌（KlebsieHa pneumoniae）所致的原发性侵袭性 肝脓肿综合征。慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease, CGD） 是一种以反复感染为特征的罕见遗传病，该病患者也有发生肝脓肿的风险。 与结直肠肿瘤的关联—在亚洲某些地区，肺炎克雷伯杆菌是细菌性肝脓 细菌性肝脓肿的治疗包括引流和抗生素治疗。引流—脓肿内容物引流是 标准的治疗组成部分。当引流操作切实可行时均应尝试，因为该操作既是 治疗性的，也有助于做出微生物学诊断。引流技术包括CT引导或超声引 导下经皮穿刺引流（仅针吸或置管）、开放性手术引流、腹腔镜引流或内镜 下逆 行胰胆 管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）引流。对于有既往胆道操作史且感染 灶与胆管树相通的患者，ERCP有助于引流肝脓肿。超声内镜引导下引流 是一种新的技术，对难以接近的肝脓肿似乎安全有效。当基础病变需要手 术治疗时，可行手术引流（开放性或腹腔镜）。其他情况下，脓肿引流方法 取决于脓肿的大小和数量。直径4 5cm的单个单房性脓肿-可行置管或仅 针吸经皮引流，因为这两种方法均可成功治疗较小的脓肿。这两种方法的 选择取决于机构的条件和操作者的偏好。若仅行针吸引流，则多达一半的 病例需要重复抽吸。若置入引流管，应保留至引流量极小时才拔除（一般最 长7日）。一些脓肿可能因太小而无法引流，这取决于实施该操作的临床医 生的技术。直径＞ 5cm的单个单房性脓肿-我们也建议对5cm以上的单房 性脓肿行经皮引流，但优先选择置管引流而不是针吸引流。如上文所述, 应保留引流管至引流量极小时才拔除（一般最长7日）。对较大囊肿行置管 引流的做法得到了一篇meta分析结果的支持；该meta分析纳入了 5项 随机试验，这些试验在300余例细菌性肝脓肿（大多＞ 5cm）患者中比较了 置管引流与针吸引流。置管引流的成功率更高（96% vs 78%）;引流成功定 义为通过充分引流实现感翦肖退，从而无需手术引流且随后可出院。置管 引流也使临床改善所需时间平均缩短了 1日，使脓腔缩小了 50%。即使是 非常大的脓肿（＞ 10cm，有时称为巨大脓肿）也可通过置管引流成功治疗, 不过治疗失败及其他并发症的风险较大。新加坡的一项单中心研究纳入了 44例细菌性肝脓肿直径＞ 10cm的患者其中39例患者接受了经皮引流。 在这些患者中，有25%发生并发症，包括死于脓毒症、需要引流的胸腔积 液及需重复行经皮引流。一些研究表明脓肿＞ 5cm与经皮引流失败有关。 一项回顾性研究纳入了 80例肝脓肿＞ 5cm的患者，发现与经皮引流相比， 手术引流的治疗失败率较低（7% vs 28%），但两种方法的死亡率、并发症 发生率和发热持续时间无差异。 多发性或多房性脓肿-对于多发性或多房性脓肿，引流方法应由多学科团 队根据患者情况具体决定，应考虑到脓肿的数量、大小和可接近性，外科 医生和放射科医生的经验，以及患者的基础疾病和共存疾病。传统上，这 些情况下会采用手术引流（开放性或腹腔镜），但对于某些病例，多发性或 多房性脓肿可通过经皮引流成功治疗，尤其是脓肿较小且易于经皮接近时。 一项回顾性研究阐述了这一点，该研究报道，在多发性脓肿（24例患者中 的22例）和多房性脓肿（54例患者中的51例）患者中，采用经皮引流成功 治疗。对于经皮引流7日后效果不充分或脓肿内容物呈黏性并阻塞引流管 的患者，需要手术引流。有报道称，在不进行引流或抽吸的情况下内科方 式也可成功治疗肝脓肿，但仅见于少数患者，且与内科治疗结局良好相关 的患者特征尚不明确。 抗生素治疗一目前尚无随机对照试验评估抗生素方案在细菌性肝脓肿 治疗中的作用。治疗推荐是基于很可能的感染源，应以当地的细菌耐药模 式（如已知）作为指导。 经验性治疗一在等待抽吸脓肿及对脓肿内容物行微