危急重症病人转运风险知情同意书.docVIP

罗 平 县 中 医 医 院 危 急 重 症 病 人 转 运 风 险 知 情 同 意 书 目前初步诊断为： 病情判定： □轻 □中 □重 □危重 患者及家属要求转往目的医院为： 危急重症病人转运告知之事项： 由于病情需要急需转往上级综合医院或专科医院检查治疗。 转运途中风险极大； 可能突发病情加重，各类并发症发生，呕吐窒息等意外的发生，甚至病员抢救无效死亡； 途中发生病情变化的可能立即采取抢救措施或转往就近医院抢救； 转往上级综合医院或专科医院治疗，可能达不到好转及治愈的目的； 存在交通意外、车辆故障、堵车、路途颠簸及其它不可预测突发事件的发生，造成患者病情加重、治疗延缓引起机体器官功能障碍和丧失、甚至引起患者死亡的风险； 其他可能发生的情况： 说明：在转运途中，尽管我院已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情的危险性和复杂性，随时可能在转运的过程中病情恶化或突然死亡，随行医务人员会尽全力进行抢救，由于病情本身的原因或在路途中条件所限，亦可能无法挽救患者的生命。我院已向患者家属说明情况，转运途中可能出现上述风险及后果，是否同意转运，请慎重考虑后签字。 签字内容：签字患者及家属或关系人已明白上述转运途中的风险和后果，同意承担相应的风险及不良后果! 患者签名： 患者家属或法定代理人签名： 签字人与患者的关系： 患者关系人签名： 医疗机构负责人或授权人签名： 未由患者本人签字的原因： 患者不具备民事行为能力，由法定代理人签名； 患者因病无法签名，由患者家属及关系人签名； 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签名的情况下，由医疗机构负责人或授权人签名； 因实施保护性医疗措施，未由患者本人签名。 备注： 同意转出医生签名： 谈话医生签名： 年 月 日 点 分