急性心肌梗死的诊断和治疗指南.pptxVIP

急性心肌梗死的诊断和治疗指南;前言;对AMI的分类，根据临床实用的原则分 ST段抬高 非ST段抬高 两类之间在病理上不同，治疗上也不同。;诊断与危险性评估;目标; 缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查;迅速评价初始18导联心电图：;迅速评价初始18导联心电图：;对心电图正常或非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测（心电、心肌标记物、超声心动图）。超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于AMI的早期诊断，也有助于鉴别诊断。床旁监护一直坚持到最后评估有无心肌缺血或心肌梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。;AMI的诊断标准：;AMI的诊断标准：;血清心肌标记物的测定：;血清心肌标记物的测定; AMI血清心肌标记物检测时间;急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估; 治疗 ------院前急救 ;治疗 ------院前急救;治疗 ------院前急救;AMI被送达医院急诊室后，急诊医生应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。 力争在20min内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以证明诊断。 对ST段抬高的AMI患者，应在30min内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓。 在90min内开始行急诊PTCA治疗。 已能确诊的患者绝不能等待心肌标记物的结果而延误再灌注治疗的时间。;ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗;治疗 :一般治疗;治疗 :一般治疗;治疗 :一般治疗;治疗 :一般治疗;治疗 :一般治疗;治疗 :一般治疗;治疗 :一般治疗;治疗 :一般治疗;再灌注治疗--溶栓治疗;溶栓治疗的适应证： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV,肢体导联≥0.1mV）， AMI伴有LBBB（影响ST段分析）， 起病时间12h， 年龄75岁（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）。对前壁心梗、低血压（SBP100mmHg）或心率增快（100次/min）患者治疗意义更大。;溶栓治疗的适应证： ST段抬高，年龄≥75岁。无论是否溶栓，AMI死亡的危险性均大。但对年龄≥75岁的AMI患者溶栓每1000例仍可多挽救10人生命，因此，应权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）。;溶栓治疗的适应证： ST段抬高，发病12~24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。;溶栓治疗的适应证： 高危AMI，就诊时SBP180mmHg和/或DBP110mmHg，颅内出血的危险性较大，应权衡溶栓的益处与出血性卒中的危险性。应首先镇痛、降低血压（应用硝酸甘油、β阻滞剂等）将血压降至150/90mmHg时再进行溶栓治疗，但能否降低颅内出血的危险性尚未证实。对这类患者应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。;溶栓治疗的适应证： 虽有ST段抬高，但起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证）。;溶栓治疗的禁忌证和注意事项： 既往任何时间发生过出血性卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（2~4）周活动性内脏出血； 可疑主动脉夹层； 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化比率（INR）2~3]，已知的出血倾向；;溶栓治疗的禁忌证和注意事项： 近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏；近期（3周）外科大手术； 近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺； 曾使用链激酶（尤其5d~2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶； 妊娠； 活动性消化道出血。;溶栓剂的使用方法： 尿激酶（UK）：目前建议剂量为150万U左右于30min静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。;链激酶或重组链激酶（SK/Rsk）：建议150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10 000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。;溶栓剂的使用方法： 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：国外普遍用加速给药方案（GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg).再在60min内静脉滴注0.5mg(不超过35mg).给药前静脉注射肝素5000U,继之以1 000U/h的速率静脉滴注，aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在68~80s。我国的TUCC方案，应用50mg rtPA（8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上）。;介入治疗