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第1页/共31页规范化培训病史采集病例分析第2页/共31页干部病房（一）老年医学：疾病特点 ①症状及体征不典型老年人感受性降低，容易漏、误诊，如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、全身无力、脱水；或突然意识障碍。 　②多病性指同一老人常有两种以上疾病同时存在。如不少老人患高血压、冠心病、心衰、COPD、肾功能损害、脑动脉硬化等。 　③发病快病程短。由于老年人脏器储备功能低下，一旦应激，病情迅速恶化。 　第3页/共31页一、研究背景：（一）老年医学：疾病特点　④易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。 ⑤易引起水电解紊乱：老年人脑呈萎缩，口渴中枢敏感性降低，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱。 　⑥易发生全身衰竭。 　⑦易发生后遗症的并发症如长期卧床可以引起坠积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、骨质疏松，褥疮等。 第4页/共31页一、研究背景：（二）漳州市医院老年医学科： 干部病房科是一个老年病全科性质的学科，可收治的病种涉及内科各系统，主要有：心脑血管病、内分泌疾病、呼吸系统疾病等。对老年病、疑难、危重病人的诊断和抢救有着丰富的临床经验，抢救成功率高。同时，我科做为福建省全科医学科住院医师规范化培训基地，担负全科医师的培训工作。 共有医务人员9人，主任医师1人，副主任医师2人，主治医师2人，住院医师4人。 第5页/共31页考试内容、时间和方法考试方法：三站考试法考试流程： 考生 候考站 （填写评分册、抽题组号） 引导员 第一考站（病史采集和病例分析） 第二考站（体检1和基本技能操作） 第三考站（多媒体考站） 出站 （不能同一出口）第6页/共31页考试实施一览表(2010)第一站（笔试)（1)病史采集 15分? 11分钟完成（2)病例分析 22分? 15分钟完成第二站（操作＋口述，部分考区只要求口答)主考医师在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。（1)体格检查 20分 13分钟完成（2)基本操作 20分 11分钟完成第三站（电脑上机操作，选出正确答案)?共23分? 第7页/共31页评分的根本原则严格按照采分点给分；评分中运用加分原则（答出几项给分）， 对答错、多答均不倒扣；对超出评分标准以外的回答，即使正确也不做加分处理。在时间允许的前提下宁多勿少第8页/共31页考试实施方式：第一考站：病史采集和病例分析。考试采取考生阅读试题卡，笔试答卷，考官集中阅读、评分的方法。病史采集：测试项目（症状） 17项(15分)病例分析：测试项目（病种） 51项(22分)第9页/共31页问诊内容（15分） （一）现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ① 起病情况（缓急）和患病时间；（起）②发病原因和诱因 （因）③主要症状的部位,性质,程度和持续时间； （症）④病情的发展与演变， 加重/缓解的原因； （变）⑤伴随症状；（随）⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况；（食）2. 诊疗经过 ① 是否到过医院就诊，作过哪些检查；（查） ② 有无治疗，治疗的情况及效果如何；（治） 第10页/共31页 病史采集考试大纲 1.发热；2． 疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；3． 水肿；4． 呼吸困难；5． 咳嗽与咳痰；6． 咯血；7． 恶心与呕吐；8． 呕血9． 便血；10． 腹泻；11． 黄疸；12． 消瘦；13． 心悸；14． 惊厥；15． 意识障碍：昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄；16． 少尿、多尿、血尿；17． 休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）。 第11页/共31页 病例分析 医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧第12页/共31页 病例分析分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 第13页/共31页一、诊断及诊断依据 诊断原则（principles of diagnosis)：一元论多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病实事求是，抓准重点和关键第14页/共31页（一）诊断 最难也是最关键的第一步。 病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。 1.主诉 主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。 读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。 胸痛、咳嗽、咯血2个月－呼吸系统病变; 反复发作性右上腹痛半年－消化系统疾病－右上腹痛的各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等; 排便次数增加，大便带血3个月－下消化道疾患如大肠癌，注意结肠和直肠的相应表现;右、左侧结肠癌相应表现。 尿频、尿急