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XXXX学院学生分散实习申请表 学 院 班 级 班主任 学 号 姓 名 本人电话 实习 单位名称 校内实习 指导老师 申 请 理 由 （可另附页） 申请人： 年 月 日 学 校 要 求 1、学生在校外实习要遵纪守法，一切违法所产生的后果，由学生本人负责。 2、交清所有学杂费。 3、单位来函表示接受学生实习。 4、保证按时、按质、按量完成实习任务，定期与学院（部）、班主任及课程设计、毕业设计（论文）指导老师联系。 5、保证在学校要求回校时及时返校，按时返校参加未完成的考试及相关毕业手续。 6、牢固树立安全第一的要求，在校外的人身安全，由本人负责。 以上相关外出实习要求，本人已详细阅读确认，并经过家人明确同意。 申请人： 年 月 日 家 长 意 见 (身份证复印件可另附于申请表背面，并由家长签署意见及留存家长电话) 学院意见 班主任签字： 年 月 日 学院分管领导签章： 年 月 日 学院院长签章： 年 月 日 教务处 意见 处长签章： 年 月 日 注：1.此表在执行前五个工作日提交。一式两份，原件交教务处存档，复印件学院留存。 2.此表需双面打印。
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