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高渗性昏迷脑出血护理查房 第1页/共35页 高血压脑出血合并高渗性昏迷护理查房 第2页/共35页 目录 第3页/共35页 高渗性昏迷的定义 高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）， ： 是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病病友身上比较少见，临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症 酸中毒相近。 第4页/共35页 老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血糖、高血浆渗透压，缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点。 本症死亡率高，预后严重。早期死亡率高达40%～70%，近年来，由于对本症的高度警惕和给予足够重视，死亡率已显著降低，但仍在15%～20%。 第5页/共35页 常见诱因： 糖尿病高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一种病变，多见于老年患者，好发年龄为50～70岁，约2/3病例于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。感染、脑血管意外、脱水利尿，有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液、使用激素治疗等诱因促使糖尿病代谢紊乱加重，血糖升高，并导致高血钠和高血浆渗透压以及低血容量和细胞内脱水 第6页/共35页 高渗性昏迷的临床表现 一、症状： 起病时先有多尿，多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，失水随病程逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。 第7页/共35页 脱水及周围循环衰竭：少尿，甚至尿闭，失水极严重，体重常明显下降。病人常有严重的脱水征，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。舌干唇裂、皮肤干燥及弹性减弱，眼球凹陷、血压下降，甚至出现休克。 第8页/共35页 神经系统症状和体征：病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态。HNDC患者意识障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大。部分患者因此而被误诊为脑血管意外，甚而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂，促使病情加重。 第9页/共35页 高渗性昏迷的临床表现 二、辅助检查： 1.血糖 本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超过33mmol/L。 2.电解质紊乱 血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。 第10页/共35页 高渗性昏迷的临床表现 二、辅助检查： 3.血浆渗透压 血浆渗透压显著升高，是HNDC的重要特征和诊断依据。 血浆渗透压可直接测定，也可用公式计算：血浆渗透压 (mmol/L)=2([Na+]+[K+])+血糖(mmol/L)+BUN (mmol/L)。 正常人血浆渗透压为280～300mmol/L，如超过350mmol/L 则可诊为高渗。　　 第11页/共35页 高渗性昏迷的临床表现 二、辅助检查： 4.血尿素氮和肌酐 常显著升高，其程度反映严重脱水和肾功能不全。尿素氮可达21～36mmol/L，肌酐可达163～600mmol/L，BUN/Cr比值可达30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN与Cr进行性升高的患者预后不佳。 5.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 6.白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高。 　 第12页/共35页 治疗原则 大量补液 ↓ 积极纠正高渗脱水状态，恢复血容量，合理使用胰岛素，使血糖降至最佳水平。 ↓ 消除诱因及治疗并发症 ↓ 病情稳定后，根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。 第13页/共35页 治疗 补液 积极的补液是治疗HNDC的首要和重要的关键措施，对患者的预后具有决定性的作用。 补液总量：HNDC患者的失水程度估计可达发病前的体液的1/4或体重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的体征常不能充分反映失水的严重程度。补液总量的估计一般可按病人体重的10%～12%估算，总量多在6～10L。 第14页/共35页 治疗 补液种类：原则上按以下3种情况酌情选择： 若病人血压正常或偏低，血Na+＜150mmol/L者首先用等 渗液； 血压正常而血Na