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第1页/共43页甲状腺相关性眼病第2页/共43页男性，63岁，2016-8-24住院主诉：眼胀、复视1个月 现病史：1月前出现双眼发胀伴眼睑肿胀、左眼复视、视力下降，无眼球疼痛、红肿、流泪、活动障碍等，无怕热、多汗、心悸、手抖、易饥、大便次数增多、消瘦等不适，先就诊外院眼科未见异常，后内分泌科查TSH0.01uIU/ml,FT3、FT4、TT3、TT4均高，TRab阳性，予赛治15mg/日。饮食睡眠可、大便2次/日，偶有不成形，体重未见明显变化 病例摘要 第3页/共43页既往高血压病史5年、高脂血症病史5年、5年前发现血糖高未注意 否认吸烟、饮酒史查体：T36.2、BP140/70mmHg，皮肤潮，眼睑肿胀、左眼睑裂增宽、少瞬，甲状腺未及肿大、质软、无压痛、未及血管杂音。心率80次/分，律齐。肺腹查体未见异常辅助检查：甲状腺B超：甲状腺弥漫性病变伴结节（左叶多发） 甲状腺同位素扫描：双叶甲状腺肿大、摄锝功能增强，左叶甲状腺中 下部一“温结节” 糖化血红蛋白6.98% 病例摘要第4页/共43页病例分享诊断：甲状腺功能亢进症高血压病高脂血症甲状腺结节糖尿病？第5页/共43页讨论？ 该患者是否可诊断：TAO？是否可用激素？如何用？预后？第6页/共43页甲状腺相关性眼病（TAO）是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害甲状腺相关眼病命名较为混乱：有Graves眼病（GO）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等TAO绝大部分由Graves病（97%）引起，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致TAO 故命名为甲状腺相关性眼病(TAO) 更为确切第7页/共43页流行病学对于总体人群而言，TAO的发病率为：每年每10万人中有19人发病，男女比例为3：16未出现眼征的Graves病患者，25%会出现TAO，若加上已出现眼征的GD患者，比例将达到40%TAO在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患TAO第8页/共43页TAO发病机制细胞免疫为主：TSHR、CD40等激活T淋巴细胞体液免疫参与：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黄素蛋白Fp等抗原刺激B细胞产生抗体其他致病因子：如C/EBP及PPARγ途径等，正向调控脂肪细胞分化增殖危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者TAO发病率增加1.3倍，突眼增加2.6倍，复视增加3.1倍，疗效显著降低第9页/共43页细胞免疫途径眼眶后组织高表达TSHR识别T淋巴细胞浸润眼眶释放球后软组织炎症细胞因子刺激 分泌球后眼外肌水肿成纤维细胞氨基葡聚糖TAO转化脂肪细胞球后脂肪浸润第10页/共43页体液免疫途径第11页/共43页TAO发病机制吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素可能机制： 1.吸烟可导致氧化应激状态,刺激眼部纤维母细胞增殖 2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖 3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-II型分子表达 4.香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成 第12页/共43页TAO临床分型根据甲状腺功能临床分型功能正常型功能亢进型 95%功能低下型第13页/共43页TAO临床表现广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等居致盲性眼眶疾病之首第14页/共43页眼睑挛缩软组织炎症突眼眼球运动障碍视神经损伤角膜外露Courtesy of Dr. Petros Perros第15页/共43页 由于TAO严重程度不同，与其治疗密切相关，常用TAO的严重程度及活动度来评价病情：严重程度评估即EUGOGO评估标准眼部病变的临床活动性评分，即CAS评分第16页/共43页EUGOGO评估标准：①轻度GO：对患者日常生活影响很小，不需免疫抑制剂或手术治疗 通常有≥1种以下表现：轻微眼睑挛缩（＜2 mm），轻度软组织参与，突 眼度＜3 mm，没有或间歇复视和角膜曝露②中度至重度GO：未威胁视力，对日常生活有影响，需要免疫抑制剂（活动性）或手术干预（静止期） 通常有≥2种以下表现：眼睑退缩≥2 mm，中度或重度软组织受累，眼球突出或≥3 mm，稳定或间歇性复视③威胁视力的GO（非常严重GO）：患者有甲状腺功能障碍性视神经病变和/或角膜破裂 TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2016）第17页/共43页TAO（CAS）活动性分级：1.自发性眼球后疼痛感2.眼球运动时伴有疼痛3.眼睑充血4.眼睑水肿5.球结膜充血6.球结膜水肿7.眼阜水肿以上各点各1分，共7分， CAS评分 ≧3 为TAO活动。积分越高，活动度越高。第18页/共43页实验室检查：甲状腺功能：FT3、FT4、T3、T4、T