特殊作业审批表.docVIP

危险作业工作计划 编号：20 号 安排作业单位 施工单位 作业类型 □动火作业 □受限空间作业 □吊装作业 □临时用电作业 □高处作业 □动土作业 □检维修作业 □盲板抽堵作业 作 业 名 称 预计作业时间 年 月 日 时起至 月 日 时止 一、作业具体方案 二、工作中能出现的隐患及防范措施 计划单位负责人 编 制 人 编 制 时 间 危险作业安全措施审批表 编号20 号 依据 号特殊作业工作计划 年 月 日 安全措施如下： 一、人员要求：（现场召开会议，并由本人签字确认） 指挥： 监护人： 参加作业人员： 二、劳保、警戒信号、电话及工具等要求 三、安全措施及施工要求 签 字 时 间 签 字 时 间 分管矿长 安全副矿长 安全科 单位负责人 措施制定人