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湖北省护理文件书写规范第1页/共55页第2页/共55页 护理文件书写的重要性 护理记录中常见的问题护理文件书写的基本要求231护理病历书写基本规范 第3页/共55页护理文件书写的基本要求概述病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第4页/共55页护理病历书写的重要性法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证真实反映医院的服务质量和医疗质量直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量第5页/共55页目 录相关法律及规章制度卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发〔2010〕7号）卫生部关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发〔2010〕13号）卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 （卫医政发〔2010〕11号）护理文书格式及填写说明护理文书填写总体说明 体温单格式 体温单填写说明 临时医嘱单格式 长期医嘱单格式 临时、长期医嘱单填写说明 住院患者首次护理评估单格式 住院患者首次护理评估单填写说明 儿科住院患儿首次护理评估单格式 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿科住院患儿首次护理评估单格式 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 手术科室护理记录单格式非手术科室护理记录单格式 引流管（导管）观察记录单格式 出入液量记录单格式 手术（非手术）科室护理记录单填写说明 ICU护理记录单格式 ICU护理记录单填写说明 儿科护理记录单格式 儿科护理记录单填写说明 新生儿科护理记录单格式 新生儿科护理记录单填写说明 手术室清点记录格式 手术清点记录说明 护理文书填写范例手术科室护理记录单范例 49ICU护理记录单范例 50体温单范例 52儿科护理记录单范例 53新生儿科护理记录单范例 5433第6页/共55页护理文书填写总体说明一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。二、护理记录单适用范围1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。不同点：（08版 要求所有住院患者均要写记录---整体护理规范要求）第7页/共55页三、护理记录单表格选择1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。2、“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、 “出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。第8页/共55页四、护理文书填写总体说明6Pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录 护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第9页/共55页3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；书写的时间要求：记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。手术护理单，手术结束后及时完成。旧版：对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，记录时间应当具体到分钟。对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1—3天，病情变化随时记录。第10页/共55页护理文件书写的基本要求4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。第11页/共55页护理文件书写的基本要求书写规范及要求：书写应当客观、真实、准确、及时、完整。用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中