龙口医保控费管理制度汇编资料.pdf

龙口市人民医院医保控费管理制度 一、医保控费管理 （一）成立医保基金管理工作领导小组，由院长领导，医务 科、医保科、财务科、药事管理科及相关科室等多部门合作， 根据医保定额对各科室实行定额管理，实行综合性控费措施。 （二）医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做 到因病施治、合理检查、合理用药，严禁分解检查及住院。 （三）医务科及药事管理科加强控制不合理用药，控制药 费增长，加强对“大处方”的查处。 （四）医保科每月监控各科室数据，对住院时间长、费用 高的患者重点监控，对检查费用高、药品费用高的医生进行重 点监控，及时沟通，将检查的问题直接反馈给相关科室，限期 整改，并酌情处罚。 （五）医保科利用信息系统实时监控全院医保病人费用、 自费比例、报销比例及超定额指标，查阅患者的费用明细，发 现问题及时与科主任沟通，每月通报全院各科室总费用及超定 额费用，对超定额者督促改进并给予适当的经济处罚。 （六）手术科室尽量减少使用一次性高消耗材料，高耗材 及医保限价材料使用前应严格实行告知签字制定，并且使用数 量应与病程记录、材料标签相符，因未告知未签字及数量不符 1 等引起的纠纷由各科室承担。 （七）实行严格的奖惩管理制度。 医院每年对各临床科室进行年终考核评比，对费用情况、 服务质量、日常考核情况等进行考评，对成绩显著的科室发放 奖牌及奖金，全院通报表扬。对日常及年终检查发现的违规行 为，视情节轻重给予责任人及科室经济处罚。 二、考核奖惩 建立长效考核奖惩机制，奖优罚劣，持续改进。 医保办根据《烟台市基本医疗保险协议定点医疗机构管理考 核办法》对医院的医保工作进行考核，每月总结予以公示。 科室主要考核内容：①药占比；②目录外项目占医疗费用比 例；③平均住院人次费；④平均床日费；平均住院日；⑤重复住 院次数；⑥报销比例；⑦科室医保工作质量考核细则；⑧转诊率； ⑨各项签字；⑩在院率。 三、奖惩办法 （一）对每月医保制度执行好、各项指标达到烟台市基本医 疗保险服务协议要求科室给予表扬。未达到服务协议要求科室给 予警示。 （二）对每季度无严重违规现象且报销比例达到烟台市基本 医疗保险服务协议要求的科室，给予经济奖励，未达到服务协议 要求的科室给予相应经济处罚并通报批评。 2 （三）年终评选医保工作先进科室。 四、医务人员考核内容： （一）对以下违规现象每次给予责任人20元经济处罚及扣绩 效分2分，同时承担所造成的不良后果。 1、各环节未按规定核对患者身份，造成误报、错报的 2、重复收费、虚假收费的，医师医嘱下达不规范与费用明细 不符的。 3、医师使用目录外药品或诊疗项目未签署自费协议的，未按 规定进行限病种药品申请的。 4、责任心不强转、记帐收费失误造成结算错误的 5、出院带药超量的 6、市医保稽核反馈违规的 7、未及时完成病历或虚假病历的 （二）未按规定转诊导致的纠纷及费用由责任医师承担。 （三）对统筹病种把关不严或模糊、涂改病历造成不良后果的， 由责任人承担误报、错报费用，同时承担龙口市社保中心给予的 相应处罚。 （四）科室管理不到位，出现挂床住院现象，一次给予责任科 室100元经济处罚。 （五）科室管理不到位，出现冒名顶替、骗保现象造成不良后 果的，查实后每例给予责任科室 500元经济处罚，取消责任医师 3 6个月定岗医师资格，同时承担龙口市社保中心给予的相应处罚。 （六）其他违反医保规定，视情节轻重给予责任人 20-100 元经济处罚，同时承担所造成的其他不良后果。因科室负责人管 理不到位，导致严重后果或一个科室连续出现 3次以上（含3次） 违规现象，给予科室负责人一次性经济处罚 100元。因医德医风 问题造成患者不满的参照医院医德医风奖惩办法执行。 注：（一）本制度适用于城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保 险、工伤保险、生育保险。