胸痛的鉴别诊断和诊断流程.pptxVIP

胸痛的鉴别诊断和诊断流程第1页/共53页 胸痛的临床意义胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见超过30种疾病可有胸痛表现第2页/共53页 鉴别诊断胸痛的主要意义首先是快速识别胸痛的高危患者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取措施，若漏诊可能会导致患者死亡或出现严重并发症。在急诊就医中误诊的高危患者死亡率约为25％，是住院患者的2倍，并可引起一定比例的医疗纠纷。其次排除低危患者，对于无生命危险的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入院，不但会给患者和家属带来不必要的精神压力，也浪费了大量的人力和物力，而且也导致了医院的床位紧张。 第3页/共53页 流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其4页/共53页 胸痛常见的病因1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病第5页/共53页 急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度第6页/共53页 详细了解胸痛特点部位、放射痛性质、范围时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往史和已做的处理第7页/共53页 胸痛的特点与相关疾病胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常 低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）第8页/共53页 胸痛的特点与相关疾病胸部压榨感伴呼吸困难： ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层第9页/共53页 胸痛的特点与相关疾病胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难： 气胸胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解： 心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位； 食管裂孔疝－立位第10页/共53页 胸痛的特点与相关疾病胸痛伴咳嗽： 气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难： 食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血： 肺结核、肺栓塞、原发性肺癌第11页/共53页 体格检查皮肤：皮肤苍白、发汗、心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：第12页/共53页 辅助检查必查：心电图 （有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等第13页/共53页 重要的辅助检查心肌损伤标记物 　CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肝肾功等第14页/共53页 危及生命的胸痛心源性疼痛： 急性冠脉综合征 （不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸.第15页/共53页 心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。 第16页/共53页 心绞痛特点胸痛部位放射部位胸痛性质持续时间诱因缓解因素伴随症状第17页/共53页 急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高