诊断性研究证据的评价与应用.pptxVIP

诊断性研究证据的评价与应用;例一 78 岁女性，腹部手术后10天出现呼吸困难， 呈进行性加重，有时深吸气时呈胸部不适 体检：腹部有压痛，双肺底有散在爆裂音, 胸片示右侧胸腔少量积液，血气分析示氧分压为9.32Kpa （70mmHg ），氧饱和度为92％，心电图示非特异性改变 医师怀疑患者为肺栓塞的可能性为70％。为了确诊，测定肺的通气/灌注功能，报告结果为中度可灌注功能，该检查结果是否能肯定肺栓塞的诊断？;例二 一28岁青年男性，自驾游10小时后出现 呼吸急促 过去曾有类似发作，但没有此次严重 体检、心电图、胸片检查未发现异常 血气分析：氧分压为82mmHg 测定肺的通气/灌注功能，报告结果为中 度可灌注功能 该年青人患肺栓塞的可能性有多大？ ;诊断性试验 用于诊断疾病的试验和方法，获取更多有关病人情况的资料? 包括： 实验室检查?? 从病史、体格检查获得的临床资料? 影像诊断技术： X-线、放射核术、超声检查 各种公认的诊断标准： SARS的临床诊断标准、Jones 标准诊断急性风湿热、ARA标准诊断系统红斑狼疮;研究诊断试验的目的 寻求新的更准确的诊断方法 正确认识诊断试验的临床应用价值，合理和正确选择诊断试验 最终目的： 提高疾病的诊断水平（减少漏诊和误诊） 促进疾病的有效治疗;诊断试验的基本步骤; 应选择怀疑患有某种疾病的所有可疑患者 典型和不典型的病例 早、中、晚期的病例 轻、中、重型 有和无并发症的病例 容易和该病混淆的其他病例 选择的研究对象应与临床实践的情况相似，才能使试验结果具有代表性，不宜选择正常人;评价诊断试验的目的;诊断试验研究中的常见问题;选择诊断试验的标准 诊断试验的准确性（敏感度和特异度) 安全性 经济：费用合理?? 可行性 结果的重复性 病人是否方便和舒适 是否能改善患者的结局 ;诊断试验的评价指标;诊断试验四格表的建立;评价诊断试验的常用指标： 敏感度、特异度 阳性预测值、阴性预测值 阳性似然比、阴性似然比 准确度、患病率;(1). 敏感度（sensitivity）;(2). 特异度（specificity）;(3). 阳性预测值（positive predictive value）;(4). 阴性预测值（Negative predictive value）;(5). 阳性似然比（positive likelihood ratio）;(6). 阴性似然比（negative likelihood ratio）;(7). 准确度（accuracy）;(8). 患病率（prevalence）;诊断试验的证据分级;推荐级别;推荐级别;推荐级别;循证诊断;第27页/共63页;肺栓塞的临床诊断 美国肺栓塞的发生率为1-2/1000 人 如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低患者的死亡率 肺栓塞的诊断较困难，症状体征不具有特异性 典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或晕厥?? 危险因素：下肢手术、长时间制动 检查：心动过速、呼吸急促、出现第3或4心音 颈静脉怒张;第29页/共63页;第30页/共63页;一. 提出可回答的问题;二. 检索证据;三. 评价证据;（一） 真实性;2.研究对象选择是否合理?; 3.诊断试验是否影响金标准 如果诊断性试验的结果影响受试对象接受金标准检查以确定诊断，则诊断性试验的特性将会受到影响 workup bias / verification bias;（二） 重要性;四. 应用证据;1. 似然比的应用;第40页/共63页;V/Q扫描;第42页/共63页;诊断试验结果;验后概率的计算步骤;例：多数医生认为诊断PE概率为70%，如果血管扫描结果是 “高度可能”，LR即为18.3 根据公式计算： 验前比=0.7/（1-0.7）=2.33 验后比=2.33*18.3=42.64 验后概率=42.64/(1+42.64)=97.70%;第46页/共63页;注意：如果验前概率与该病的患病率相同，则验后概率与阳性预测值相等。否则，不能认为验后概率等于阳性预测值;受试者工作特性曲线(receiver operator characteristic curve, ROC) 是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系 应用：用于正常值临界点的选择 用于优选性质类似的诊断性试验;糖尿病血糖试验的ROC曲线(李立明 2002); ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点; ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。;可以比较两条曲线下面的面积（area under c