抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略.pptxVIP

抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略第1页/共36页 抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略第2页/共36页 掌握抗病毒治疗时机例1： 患者王XX,男，38岁 95年有单采血浆史。2004年普查HIV抗体阳性，CD4 240/mm3，无临床症状，未接受抗病毒治疗。2006年当地查CD4 120/mm3，无临床症状，仍未接受抗病毒治疗及PCP预防治疗。2008年3月以发热、渐进性呼吸困难20天转诊我院，入院后查CD4 39/mm3，动脉血气氧分压45mmHg，胸CT双肺片絮样病变。5天前在当地开始服用抗病毒药物（AZT+DDI+NVP)。入院诊断：AIDS C3期 PCP（重度）I 型呼吸衰竭第3页/共36页 问题：抗病毒治疗的最佳时机是什么？此病例治疗过程中存在哪些问题？在今后的治疗过程中，该病例还可能遇到哪些困难？第4页/共36页 存在的问题：是否对病人进行了艾滋病相关知识的充分告知、咨询等？错过了很好的治疗时机：CD4 下降，尚未发生机会性感染；未按照指南给予患者复方新诺明预防；发生严重的机会性感染，未积极治疗控制病情，即给予抗病毒治疗，虽不能视为绝对禁忌，但效果差，还可能引发其他治疗矛盾。第5页/共36页 病例1：后续治疗中可能出现的棘手问题：病人因严重的PCP 呼吸衰竭，导致服药困难，服药依从性下降；如果患者出现过敏，难以分辨哪种药物引起（NVP? SMZ?)；晚期病人已经存在粒细胞减少情况，AZT及大剂量SMZ的同时应用，会加重粒细胞减少的可能，导致抗病毒及抗PCP治疗被迫终止；晚期病人，同时抗病毒及抗PCP治疗，发生免疫重建综合征的几率增加，从而加重PCP的病情。第6页/共36页 成人\青少年抗病毒治疗总体标准临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4值建议治疗WHOⅣ期任何CD4水平治疗WHOⅢ期任何CD4水平治疗建议任何分期CD4 200/mm3治疗WHO分期Ⅰ期，Ⅱ期 CD4计数在200-350之间，如果符合以下任何一条标准： a) 一年内CD4计数下降超过30%，或者CD4绝对数下降100/mm3 b)病毒载量在100,000拷贝/ml以上c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性建议治疗第7页/共36页 抗病毒治疗的临床适宜性总的原则：在抗病毒治疗之前，先治疗致命的或者严重的机会性感染；先治疗不稳定的慢性疾病：高血压、糖尿病等；肝毒性（肝损伤）3级以上先保肝治疗；合并结核时，先进行强化期抗结核治疗（根据CD4值，决定抗病毒治疗时间。）第8页/共36页 病例2：患者丁XX,男，50岁，94年有输血史。6个月前开始发热，4个月前因长期发热在省人民医院发现感染HIV，诊断肺部感染转回当地治疗。曾经抗结核治疗1个月（板式药—隔日服药），症状有所控制，结防部门告知不像结核，停抗结核治疗。1个月前发热呈持续高热（39-40℃），当地抗感染治疗效果差，7天前开始抗病毒治疗（AZT+3TC+NVP),仍寒战、高热到我院就诊。门诊胸CT显示：双上肺片絮样影，右中下肺点片样影，血常规WBC7.8X109 N 75% 痰涂片抗酸杆菌3+，CD4 29/mm3。第9页/共36页 病例2：艾滋病定点治疗机构与结防部门对病人的管理存在脱节现象； HIV\TB的抗病毒治疗时机？HIV\TB抗结核药的应用原则？HIV\TB抗病毒治疗方案的选择？第10页/共36页  TB/HIV双重感染的治疗标准(WHO) CD4 计数 治疗推荐：优先考虑抗结核治疗 CD4 200／mm3 先进行强化期抗结核治疗2-8周之后开始抗病毒治疗 CD4 200～350/mm3 先进行抗结核治疗，结核强化期治疗之后开始抗病毒治疗 CD4 350 mm3 先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，同时在抗结核治疗8周在抗结核治疗结束时对患者进行抗病毒治疗。在抗结核治疗过程中出现Ⅲ期或Ⅳ期除结核外其他疾病时，建议随时开始抗病毒治疗 第11页/共36页 HIV\TB的抗结核治疗通常推荐方案：2RHEZ\4RH,但对晚期艾滋病患者抗结核治疗的疗程存在争议；不推荐应用利福喷丁或其他抗结核药物的隔日给药方案；利福平不能与蛋白酶抑制剂（茚地那韦、克立芝等）同时应用；第12页/共36页 HIV\TB的推荐抗病毒治疗方案推荐方案：AZT\D4T+3TC+EFV备选方案：AZT+3TC+ABC\TDF AZT\D4T+3TC+NVP第13页/共36页 药物不良反应的正确判断与处理掌握抗病毒药物不良反应的特点定期监测药物不良反应告知患者服药后可能发生的不良反应的表现，及时向医生反馈及时正确处理药物不良反应，必要时调整治疗方案或停止抗病毒治疗第14页/共36页 抗病毒治疗常见的服药问