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申请人经营条件未发生变化的声明
___________________（单位）已取得食品经营许可证，许可证编号为 ，有效期至 ，现提出□延续/□变更申请，经营条件保持情况声明如下：
一、生产场所
序号
项目
自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求）
是否发
生变化
变化情况描述（可附页）
1
选址（周围25米范围内是否有污染源）
□未变化 □已变化
□不适用
2
场所设置、布局、分隔和面积
□未变化 □已变化
□不适用
3
食品处理区地面、墙壁、门窗、天花板与给排水
□未变化 □已变化
□不适用
4
清洗、清洁、保洁设施
□未变化 □已变化
□不适用
5
设备、工具和容器
□未变化 □已变化
□不适用
6
食品贮存场所与设施
□未变化 □已变化
□不适用
7
通风排烟与采光照明设施
□未变化 □已变化
□不适用
8
卫生防护设施（防鼠、防尘、防蝇、防蟑螂等）
□未变化 □已变化
□不适用
9
更衣、洗手设施与厕所
□未变化 □已变化
□不适用
10
专间（布局、设施）
□未变化 □已变化
□不适用
11
专用操作场所（布局、设施）
□未变化 □已变化
□不适用
12
食品用水
□未变化 □已变化
□不适用
13
运输设备
□未变化 □已变化
□不适用
14
食品检验室
□未变化 □已变化
□不适用
六、其他(可另附页)
1.许可有效期期间接受国家、省、市、县监管部门监督抽检情况（包括抽样时间、组织部门、抽检产品品种、抽检结论。如不合格，要说明不合格项及原因，是否处置完毕）。
2.许可有效期期间是否因食品安全违法受到监管部门的查处，要说明违法事实、查处情况、是否办结。
申请人应对以上声明内容的真实性负责，如有虚假应承担相应的法律责任，1年内不得再次申请食品经营许可（《食品经营许可管理办法》第四十六条）。
企业法人/负责人签名、单位盖章：
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