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第1页/共68页损伤控制性复苏第2页/共68页损伤控制性复苏第3页/共68页心肺复苏复苏后综合征如何让病人恢复更顺利小容量液体复苏限制性液体复苏损伤控制性液体复苏第4页/共68页术中大失血的抢救：超大剂量例序性别年龄(岁)体重(kg)手术名称总失血量(ml)输血(ml)晶体量(ml)血浆量(ml)佳乐施(ml)总入量(ml)尿量(ml)HCT最低时间(h)1男6865腹主A瘤切除12000950044902000800024000390017%82男5046食管下癌切除152008700449052009500324001245015%103男6460右肺上叶切除 214001430012800450013500451001495012%94女3856盆底肿瘤切除250001020027000200021500607002600010%12超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华麻醉学杂志,2000年,11期第5页/共68页中心思想根据具体情况按需求补，适度补液，减少附加损害充分发挥病人的机体代偿能力向有利于病情恢复的方向倾斜：血压—出血，容量—心肺功能第6页/共68页 起源：损伤控制性手术第7页/共68页 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）或称 损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）DCS 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则第8页/共68页核心把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则第9页/共68页DCS 的起源起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序雏形第10页/共68页 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用第11页/共68页尤其上世纪50～70年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时多数学者主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治第12页/共68页！10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时惊奇地发现 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因第13页/共68页不必迷信新技术20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90% 第14页/共68页DCS 提出 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、 代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手 术期内死亡率可达90％以上1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者提出“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念第15页/共68页1993年DCS发展Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道第16页/共68页“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间第17页/共68页大创伤：体温不升（低温）因失血、大量液体复苏体腔暴露使热量丢失增加加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低第18页/共68页继发：凝血机制紊乱低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；大量液体复苏引起的血液稀释又进一步