受限空间安全作业票（GB30871-2022版）.doc

PAGE PAGE 2 PAGE PAGE 1 受限空间安全作业票 编号： 作业申请单位 作业申请时间 年 月 日 时 分 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 作业内容 作业单位 作业负责人 作业人 监护人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 气体分析 分析项目 有毒有害 气体名称 可燃气体 名称 氧气含量 取样分析时间 分析部位 分析人 合格标准 19.5%-21% （体积分数） 分析数据 作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板负责人，未采取水封或关闭阀门代替盲板 2 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮 3 设备打开通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧 4 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌 5 受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求 6 受限空间进出口通道通畅，无阻碍人员进出的障碍物 7 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内 8 存在大量扬尘的设备已停止扬尘 9 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位 10 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素 11 已装备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水 12 受限空间内作业已配备通信设备 13 受限空间出入口四周已设立警戒区 14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 15 其他安全措施： 编制人 ： 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 所在单位意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分