医院重症医学科医院内感染相关工作制度.docxVIP

XX医院重症医学科医院内感染相关工作制度 一、医院感染病例监测报告制度 1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50%。 3、诊断明确的感染病例，主管医生或院感监测员应于24小时内认真逐项填报《XX医院医院感染调查表》或《ICU医院感染病例监测表》，并报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。科室院感监督员对报告病例登记存档。 4、医院感染管理科每月对上报的院感病例进行整理分析，并将结果反馈相关职能部门，每季度对全院监测情况分析并反馈给相关职能部门和临床科室。 5、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发控制预案》规定处置。 二、ICU医院感染目标监测制度 为动态监测各ICU医院感染发病率，发现医院感染流行和暴发，减少呼吸机相关肺部感染(VAP)、中心静脉相关血流感染(CR-BSI)、导尿管相关尿路感染(CA-UTI)的发生，于2010年始全院开展ICU医院感染目标监测。 1、监测对象：住进ICU超过48小时的患者；从ICU转出到其他病房后，48小时内确定的感染仍属ICU感染。 2、监测内容 ICU医院感染病例的监测与普通病房的监测方法相同。重点应加强导管相关感染的监测。包括呼吸机相关肺部感染(VAP)、中心静脉相关血流感染(CR-BSI)、导尿管相关尿路感染(CA-UTI)的监测。 3、监测方法： ICU医院感染病例监测：重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者，观察尿的颜色、澄明度以及痰的性状、颜色和量，如患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应该去掉敷料，检查插管部位；通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断需填写“ICU医院感染病例监测表”。 、ICU日志填写：由ICU护士填写“ICU患者日常记录表”。每日需定时填写(每日8AM或每夜12时)：新住进患者数，每日住在ICU患者人数，使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管人数，当日医院感染病人数。 4、数据的整理、分析、比较及反馈：院感科专人负责对ICU医院感染目标监测资料的整理、分析、比较及反馈。每月小结得出ICU医院感染发病率、导管感染率和使用率，并及时与临床沟通。 三、手术部位感染监测制度 根据《医院感染监测规范》制定本制度。 1、医院感染管理科制定手术部位感染监测计划、监测表格，下发涉及外科手术的临床科室，有针对性的对全院或某个科室实施目标监测。 2、医院感染管理科对监测对象为被选定的监测手术的所有择期和急诊手术患者。 3、各临床科室应积极配合医院感染管理科实施监测，各科室院感防控小组负责督导本科室目标监测的具体实施。手术部位感染诊断明确后，由主管医生或院感监督员填写监测表格，24小时内上报医院感染管理科，院感监督员对上报病例登记存档。医院感染管理科负责对上报数据进行核实，并展开漏报调查。对漏报的责任科室和责任人按医院相关规定进行处罚。 4、医院感染管理科对监测资料汇总分析，将结果上报相关职能部门，并定期反馈给相关临床科室。 5、医院感染管理科对监测中存在问题提出整改意见，反馈给临床科室，临床科室及时整改。 四、科室医院感染管理小组工作制度 科室医院感染管理小组由科主任、护士长、院感监督员组成，科主任任组长，负领导责任。各临床科室根据本科室具体情况制定管理小组成员及职责。 院感管理小组的工作职责包括： 根据本科室医院感染的特点，制定管理制度、标准操作规程（SOP）、流程，并组织实施。 根据医院感染诊断标准，发现本科室医院感染病例，督导临床医生如实填表并报告医院感染管理科。 对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查本科室抗感染药物合理使用情况。 参加院感科组织的医院感染防控知识培训。 制订本科室医院感染防控知识培训年度计划，并组织实施，有记录。 督导本科室人员无菌操作技术、手卫生、消毒隔离等制度的执行。 做好对保洁人员、陪护、探视者的卫生学管理。 定期检查院感防控措施落实情况（至少每月一次），对存在问题进行分析、总结，提出整改措施，评价整改效果。 定期检查各个院感记录登记本，评价其记录内容与实际工作是否相吻合。 每