热证（脓毒症脓毒性休克）中医诊治方案.docVIP

重症医学科中医诊疗方案 热证（脓毒症/脓毒性休克）中医诊治方案 疾病诊断 （一）中医诊断标准：中医病名：热证。参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11.-2008）。 1.体温在38.5℃以上，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高。 2.伴有面赤，心烦口渴；或咽喉有腐烂白点，颈项肿胀；或咳喘胸痛，痰多黄稠；或 小便黄赤、频急涩痛。或大便秘结或腹泻黄臭稀水，腹胀满，腹痛拒按，烦躁谵语；或斑疹隐隐。 （二）西医诊断标准：中医病名：脓毒症。参照中国医师协会急诊医师分会2019年制定的《中国脓毒症 / 脓毒性休克急诊治疗指南》相关标准。 1.对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分较基线上升≥２分可诊断为脓毒症。由于SOFA评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）标准识别重症患者，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。 2.脓毒性休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维 持平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg，以及血乳酸水平＞2mmol/L。 （三）证候诊断 辨证要点：外感发热的表现形式较多，但体温升高、身热、面红、舌红、脉数等是其基本临床特征。外感发热辨证以卫、气、营、血为纲，卫分证属表，病位浅，以发热、微恶风寒、或伴有头痛、身疼、咽痛、咳嗽、苔白脉浮等。气分证是温热病邪由表入里，阳热亢盛的里热证候，其基本特征为：壮热，不恶寒，反恶热，汗出热不解，舌红苔黄脉数。营分证为温热病邪内陷营阴的深重阶段，病位多在心与心包，症见身热夜甚，口干而不甚渴饮，心烦不寐，甚则神昏谵语，或见斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。血分证是邪热深入血分而引起耗血动血的证候，是温热病最为深重的阶段。其临床特点是：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血、尿血、便血，斑疹密布，舌深绛，脉细数。 实 证 1.卫气同病：壮热、口渴、心烦、汗出，伴有恶寒、身痛，舌苔薄白微黄或黄白相兼。 2.气分实热证：高热不恶寒，口渴，汗出，腹胀满，腹痛拒按，大便秘结或腹泻黄臭稀水，面赤，心烦，谵语，抽搐等；舌红苔黄燥或灰黑起刺，脉沉数有力。 3.气分湿热证：身热不扬，身重胸闷，腹部胀痛，渴不欲饮，小便不畅，大便不爽，或伴腹泻，舌苔黄白而厚腻，脉濡缓。 4.气营两燔证：壮热、烦渴、神志昏迷、斑疹隐约可见，舌绛苔黄燥等；如斑疹较多，或有吐血、衄血、便血，抽搐。 虚 证 5.气阴耗竭(邪盛亡阴 )证：呼吸气促，身热骤降，烦躁不宁，颧红，汗出，口干不欲饮，舌红、少苔，脉细数无力。 6.阳气暴脱(邪盛亡阳 )证：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝。 7.脏腑虚衰、阴阳俱虚证：脓毒症后期出现动则乏力气短，腰膝酸软，肢体畏冷，脉虚细无力。 治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1.卫气同病 治法：卫气同治 方药：银翘散合白虎汤加减 连 翘15g 金银花15g 桔 梗9g 薄 荷6g 竹 叶9g 生甘草9g 荆芥穗9g 淡豆豉9g 牛蒡子9g 鲜苇根30g 知 母9g 石 膏30g 粳 米9g 头胀痛加桑叶9g，菊花9g；咳嗽痰多加杏仁9g，前胡9g，贝母6g；咽喉红肿疼痛加玄参15g，射干6g。 中成药：清开灵口服液：每次2支，每日3次，新雪颗粒剂：每次1~2袋，每日3次。 2.气分实热证 治法：清热生津 方药：麻杏甘石汤合大柴胡汤 麻 黄9g 杏 仁9g 生石膏30g 甘 草9g 柴 胡18g 黄 芩9g 芍 药9g 法半夏9g 生 姜12g 枳 实9g 大 枣9g 咳嗽痰多加川贝母9g，瓜蒌12g；热盛阴伤加沙参15g，麦冬15g，玄参9g；热盛气伤加人参9g。 中成药：清开灵注射液：40 mL 加250mL 液体静脉点滴， 每日2次。 痰热清注射液：20mL 加250mL液体或30mL加500mL液体静滴，每日1次。 3.气分湿热证 治法：清热化湿 方药：甘露消毒丹或三石汤（清感合剂） 滑 石30g 黄 芩9g 茵陈蒿12g 藿 香9g 连 翘12g 石菖蒲6g 白蔻仁6g 薄 荷6g 木 通6g 射 干9g 川贝母6g 暑热偏盛可加黄连9g，生石膏30g，鲜芦根30g；腹泻稀水或稀便属里湿偏重加苍术9g，厚朴9g，陈皮9g；便赤白脓血加赤芍9g，白头翁9g，黄连9g；小便不利加车前子9g，赤茯苓9g；肝胆