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上消化道出血副本第1页/共44页第2页/共44页上消化道出血部位：屈氏韧带以上的消化道（食管，胃，十二指肠，胰胆和胃空肠吻合手术后的空肠等）图片大出血：1000ml，20％，循环衰竭临床表现：呕血 黑便 急性周围循环衰竭第3页/共44页第4页/共44页临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭（头晕、心悸、乏力、口渴、出汗、休克及昏迷）第5页/共44页临床表现伴随低热氮质血症 3~4d后出血停止而血BUN明显升高需考虑肾衰可能贫血意识障碍等第6页/共44页呕血第7页/共44页黑粪第8页/共44页休克及昏迷第9页/共44页病因诊断胃、十二指肠溃疡出血急性胃黏膜病变门脉高压症消化道肿瘤（胃癌）胆道出血胰腺疾病动脉瘤全身性疾病第10页/共44页常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡第11页/共44页 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张第12页/共44页 常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变第13页/共44页常见的上消化道出血病因（4）胃 癌第14页/共44页 少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血第15页/共44页体格检查实验室检查急诊胃镜消化道造影、血管造影、核素显像第16页/共44页胃镜检查时机－出血24~48小时内急诊胃镜检查顺序－食管、胃、十二指肠球部直至降段目的－出血部位：食管？胃？十二指肠？ 查找病因：有无静脉曲张、癌症及溃疡　出血情况：评估出血、死亡的危险性　施行治疗：内镜下止血第17页/共44页出血性疾病鉴别呕血与咯血鼻咽部出血下消化道出血妇科如宫外孕出血第18页/共44页失血量的估计粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞5ml黑粪＞ 50ml呕血＞ 250~500ml第19页/共44页上消化道出血病情严重程度分级分级 失血量（ｍＬ ） 血压（ｍｍ Ｈｇ） 心率（次 ／ｍｉｎ） 血红蛋白（ｇ ／Ｌ） 症状轻度 ＜５００ 基本正常 正常 无变化 头昏、乏力 口干 中度 ５００ ～１０００ 下降 ＞１００ ７０ ～１００ 晕厥、口渴 尿少、晕厥 重度 ＞１５００ 收缩压 ＜８０ ＞１２０ ＜７０ 肢冷、无尿 休克、昏迷 第20页/共44页0~2分-低危3~4分-中危≥5分-高危Rockall评分系统0分1分2分3分年龄60y60~79≥80y休克无心动过速低血压伴发病无——心衰、缺血性心脏病等肝衰、肾衰、癌肿播散内镜诊断无，M-W综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病——内镜下出血征象无或有黑斑——上消化道血液储留、血凝块、血管显露或喷血——第21页/共44页活动性出血的判断反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动Hb\RBC继续下降，Ret持续升高内镜见新鲜出血或渗血或胃管见新鲜血液第22页/共44页出血停止的判断大便的色、量及次数肠鸣音治疗后血压、中心静脉压内镜、胃管监测第23页/共44页确立诊断 是上消化道出血吗?出了多少血?出血部位在哪里？急性出血性疾病鉴别第24页/共44页大出血急救第25页/共44页一般处理 迅速安置体位保持呼吸道通畅建立静脉通道禁食尿管监测第26页/共44页迅速补充血容量快速输液输血指征SBP90HB70晕厥等第27页/共44页止血措施一局部药物治疗-去甲肾上腺素口服液 冰盐水100ml，NE8mg，30－50ml，q1－2h-凝血酶 易形成血块，近年来少用静脉止血药促血小板聚集纤溶抑制第28页/共44页止血药物第29页/共44页止血措施二制酸剂-----溃疡与急性胃黏膜病变H2-RH+-K+-ATP酶—R第30页/共44页止血药物第31页/共44页止血措施三食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 -血管加压素（垂体后叶素） -生长抑素 -气囊压迫止血 1 -内镜止血治疗 1 2 3 4 -外科手术 -抑制胃酸分泌药及其他止血药第32页/共44页生长抑素类第33页/共44页三腔二囊管胃囊：250－300ml；食管囊：100－150ml；定时放气，吸引第34页/共44页第35页/共44页内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止第36页/共44页止血夹第37页/共44页硬化剂注射及套扎模式图第38页/共44页食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前