上消化道出血的诊治思维.pptxVIP

上消化道出血的诊治思维第1页/共72页 2一、概念屈氏韧带以上消化道的出血第2页/共72页 3二、病因消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征第3页/共72页 4常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡第4页/共72页 5 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张第5页/共72页 6 常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变第6页/共72页 7常见的上消化道出血病因（4）胃 癌第7页/共72页 8 少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血第8页/共72页 9 少见的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。第9页/共72页 10 少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血第10页/共72页 11 少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血第11页/共72页 12 少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血第12页/共72页 13 少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血第13页/共72页 14 少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血第14页/共72页 15 少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺第15页/共72页 16 少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血第16页/共72页 17 少见的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血第17页/共72页 18诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?第18页/共72页 19上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查早期识别: 直肠指诊排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、 食物或药物（单抗）第19页/共72页 20出血量的估计粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞5~10ml黑粪 50~100ml 呕血 250~500ml出现全身症状 400~500ml周围循环衰竭 ＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率第20页/共72页 21出血是否停止继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进Hb\RBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大第21页/共72页 22出血的病因病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(24~48hr)X线钡餐 其他:选择性动脉造影第22页/共72页 23三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现第23页/共72页 24呕血第24页/共72页 25黑粪第25页/共72页 26胃管内引流出血性液体第26页/共72页 27休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。第27页/共72页 28四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别第28页/共72页 29四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计 便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白测定第29页/共72页 30四、诊断与鉴别诊断（三）出血是否停止的判断 有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测第30页/共72页 31四、诊断与鉴别诊断（四）出血的病因诊断 病史、症状、体征实验室检查：胃液分析、胃泌素测定上消化道内镜检查Ｘ线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查第31页/共72页 32五、治疗（一） 一般急救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征第32页/共72页 33