门急诊病历书写范文.pdfVIP

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2023-05-01 发布于云南
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门急诊病历书写范文.pdf

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门急诊病历书写范文一、门诊病历内容及要求: 1.封面填写完整。 2.文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。格式: (一)初诊格式 1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等。 2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断。； 3. “处理与建议”栏，建议:除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。 4.避免“定期复查”，婴写明何时复查。 (二)复诊格式 1.详细记录上次诊治后的情况。 2.可以更改或补充诊断。 3.签名一定要清晰。二、急诊(留观)病历病历要求： 1.必须是专用病历本。 2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成。 3 三无患者一定要记录护送者详细情况。 4.内容基本同门诊病历。 5.必要时诸相关科室会诊，并做好记录。 6.用药时间不超过 3 天。 7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写。 8.急诊病历本去向:①自行保管，②急诊科保存。三、留观病历书写要求原则:科学严谨，及时准确 1.急诊病历可作留观病历。 2.病志内容同住院病志。 3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历:急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历。 4.应执行三级医师查房制度。 5.最后的病志应写明去向:住院或回家。 6.留观时间不超过 72 小时，出院带药量不超过 3 天:病假休息不超过 7 天。