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汇报人： 汇报时间： 护理文书书写规范 目 录 一：体温单 二：入院评估单 三：Barther指数评定量 四：疼痛护理评估单 五：压疮风险评估单 六：住院患者跌倒坠 床危险因素评估记录单 七：输血护理记录单 八：转科病人交接护理记录单 九：住院患者护理记录单 十：住院患者出入量护理记录单 一、体温单 1.入院时间与医嘱及HIS系统界面一致。 2.40-42℃间纵写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等，入院须注明时间，其他一律不写时间。 3.手术、转科、新入院患者测体温2次/日，连画3日。发热患者按要求测体温，体温降至正常3日后改1次/日。物理降温后体温用红虚线与降温前体温相连。 4.体温不升着在35℃的相应时间内顶格用“↓”符号表示，顶端与相邻体温连线。 5.底栏药物过敏试验只填当日皮试结果（＋），不得填写既往有阳性史。病历夹上表识。 6.脉搏＞150次/分用红色纵写具体数字，与前后脉搏不连线，房颤：脉搏/心率（6AM、10AM、2PM、6PM）4次/日。 7.灌肠后正确记录次数（0/E）。 8.新入院测体重一次，不能站立在，体重栏记“卧床、平车、轮椅”等。 9.如患者外出未测体温，应据实在相应栏上标“外出。 一、体温单 二：入院护理评估单 三：Barthel 1、评估贯穿患者入院及住院期间 2、将患者自理能力评估结果报告医生 进行护理级别的划分及调整。 3、自理能力分级：重度依赖(≤40分) 中度依赖(41～60分) 轻度依赖(61～99分) 无需依赖(100分) 四：疼痛评估单 1.疼痛程度分级： ① 无痛：0分 ② 轻微：1-2分 ③ 轻度：3-4分 ④ 中度：5-6分 ⑤ 重度：7-8分 ⑥ 剧烈：9-10分 2.疼痛评分：≤3分者，每日1次； 4分及以上者每日2次 五：压疮风险评估单 评估说明：1、评分≤18分，提示病人有发生压疮危险，须采取 预防措施。15-18分为轻度危险；13-14为中度危险10-12分为高度危险。2、轻度危险一周评估一次；中度危险三天评估一次； 高度危险每天评估一次；极度危险每班评估。 六：住院患者跌倒坠 床危险因素评估记录单 备注; （1）病人入院或者转入24小时内评估； （2）≥4分为高危性跌倒/坠床患者，每周重新评估 七：输血护理记录单 1.监测时段：①输血开始时， ②第一次监测 （输血后15分钟） ③第二次监测（输血后1小时） ④第三次监测（输血后2小时） ⑤输血结束后 注：监测内容：时间、体温、脉搏、呼吸、血压 输血监测记录、护士签名 2.血袋处理：送回血库 八：转科单 九：住院患者护理记录单 1.特级护理、危重、病重（1h）、病情变化（30Min）建立护理记录单； 2.记录客观、真实、准确，病情发生变化时随时记录。 3.因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6h内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间为当时抢救时间，具体到分钟。 4.需特殊观察患者生命体征“血压、神志瞳孔、指脉氧”需在每页顶格有表示。 5.危重患者出院，因需遵医嘱记录出院。 6危重患者当天每班记录病情；次日起由A班记录病情及护理措施、宣教，记录时间为下午交班前。记录时应对照医嘱，不可漏写护理措施。如有停止护理措施医嘱，及时记录。 九：住院患者护理记录单 十：住院患者出入量护理记录单 1.12小时小结、24小时总结时，仍在输液时，计算入量时应减去未输入的部分， 小结不足12小时、总结不足24小时的，按实际时间记录。 2.出入量计算符合要求，总结正确，并记录在体温单上。 十：住院患者出入量护理记录单 感谢您的观看！