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52视觉障碍学生个别化教育计划使用 学年度 视觉障碍学生个别化教育计划 学生姓名: 学校: 班级： 目 录 个别化教育计划会议 １ 基 本 资 料 2 生 理 资 料3ﻩ 教育史 4 学习建议、环境调整ﻩ ５ 诊断、评量资料ﻩ ６ 各项能力叙述 7 教 学 目标ﻩ ８ 巡回辅导纪录表9ﻩ 班级资料 １0 在校成绩纪录13ﻩ 成绩单黏贴处 13 竞赛奖励与奖助学金纪录1ﻩ ４ 52视觉障碍学生个别化教育计划使用 个别化教育计划会议 会议时间: 会议地点： 召集人: 出席人员: 会议内容: 同意执行本年度个别化教育计划签名处： 学 生: 家 长: 班级导师： 巡回辅导老师: 相关人员： 相关人员: 校 教 训 会 总 人 辅 特 务 导 计 务 事 导 教 主 主 主 主 主 主 组 长 任 任 任 任 任 任 长 基 本 资 料 学校名称： 班 级： 填表日期: 年 52视觉障碍学生个别化教育计划使用 月 日 学生姓名: 填表人: 一、学生基本资料 性 别: 血型： 出生: 年 月 日 障碍类别： 程度： 身份证字号： 居家地址： 照片黏贴处 户籍地址： 需要特别注意事项： 二、家庭联络数据 父亲： 职业： 工作单位: 白天电话: 母亲： 职业: 工作单位： 白天电话: 电话（日）： 联络人： 关系: （夜）: 联络人： 关系： 三、就读学校资料(巡回辅导学生填写) 学校名称: 电话: 传真电话: 地址: 校长: 分机: 辅导主任: 分机:导师: 分机： 简要地图或交通路线图 生 理 资 料 学生姓名: 填表人： 填表日期： 年 月 日 52视觉障碍学生个别化教育计划使用 ㄧ、视力 视觉障碍原因：□先天：