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第1页/共102页内科病史采集大理第2页/共102页病史采集考试大纲要求包括现病史和其它有关病史的询问与记录。测试项目18项 1．发热；2．疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；3．水肿；4．呼吸困难；5．咳嗽与咳痰；6．咯血；7．恶心与呕吐；第3页/共102页病史采集考试大纲要求8．呕血；9．便血；10．腹泻；11．黄疸；12．消瘦；13．心悸；14．惊厥；15．意识障碍；16．少尿、多尿、血尿；17．尿频﹑尿急﹑尿痛；18．休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。第4页/共102页病史采集（内科） 第5页/共102页简要病史（1）： 男性，23岁， 发热伴鼻塞3天。第6页/共102页【主诉分析】 主证：发热 辅证：鼻塞 附加条件：男性， 23岁， 3天第7页/共102页【疾病归类推测】 呼吸道感染性疾病 （急性上呼吸道感染）第8页/共102页 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 受凉、劳累。 第9页/共102页（2）主要症状： 体温多少度？是否为持续发热？有无寒战？ 第10页/共102页（3）次要症状： 鼻塞的性质，鼻分泌物情况。 第11页/共102页（4）伴随症状： 是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头疼等。 第12页/共102页（5）一般情况： 食欲、二便、睡眠及体重情况。第13页/共102页 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）治疗用药情况，效果如何？第14页/共102页 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史？ 2．与该病有关的其他病史，既往有无耳鼻喉科疾病史。第15页/共102页 简要病史（2）： 男性，34岁， 低热、盗汗、干咳半年。第16页/共102页【主诉分析】 主证：低热 辅证：盗汗、干咳 附加条件：男性 34岁 半年第17页/共102页【疾病归类推测】 呼吸道慢性感染性疾病 （肺结核）第18页/共102页【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 劳累？ 第19页/共102页（2）主要症状： 体温多少度？是否持续发热？ 有无畏寒、乏力、消瘦？ 第20页/共102页（3）次要症状： 咳嗽时间，有无规律， 是否有声音嘶哑， 及鸡鸣样咳嗽。 第21页/共102页（4）伴随症状： 咳嗽是否伴有胸痛 及呼吸困难， 有否痰中带血或咯血。 第22页/共102页（5）一般情况： 食欲、二便、睡眠及体重情况。第23页/共102页2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查（X线胸片、肺CT、痰液检查）？ （2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？第24页/共102页【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史？ 2．相关的其他病史： 支气管炎、肺炎、 肺癌及耳鼻喉病史。第25页/共102页 简要病史（3）： 男性，58岁， 突发胸骨后压榨性疼痛2小时， 出现血压下降1小时。 第26页/共102页【主诉分析】 主证：出现血压下降1小时。 辅证：胸骨后压榨性疼痛 2小时 附加条件：男性，58岁 第27页/共102页【疾病归类推测】 休克、心血管疾病 冠心病 急性心肌梗死 心源性休克第28页/共102页 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无劳累、刺激、创伤等。 第29页/共102页 （2）主要症状： 1 胸痛的放射部位、持续时间、加重和缓解因素。 2 胸痛是否伴有心慌、头晕、皮肤苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷。第30页/共102页 （3）次要症状： 精神和神志的改变， 有无烦躁不安、意识不清。第31页/共102页 （4）伴随症状： 尿量变化? 第32页/共102页（5）一般情况： 二便、睡眠情况。第33页/共102页2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查。 （2）治疗用药情况。第34页/共102页 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血压病、冠心病、高血脂、糖尿病史，有无烟酒嗜好。 3．有无冠心病、高血压病家族史。第35页/共102页 简要病史（4）： 男性，26岁，发冷、发热、 咳嗽、胸痛2天， 神志淡漠2小时。第36页/共102页【主诉分析】 主证：发冷、发热、 咳嗽、胸痛2天， 辅证：神志淡漠2小时。 附加条件：男性，26岁第37页/共102页【疾病归类推测】 呼吸系统感染性疾病、休克 大叶性肺炎（肺炎双球菌肺炎） 感染性休克第38页/共102页【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 受凉、劳累、有无服药史 第39页/共102页（2）主要症状： ①发热时间、程度及热型。 ②胸痛部位、性质、有无放散痛。 ③咳嗽、咳嗽性质、痰量。第40页/共102页（3）次要症状： 意识状态与程度及有无变化 第41页/共102页（4）伴随症状： 有无呼吸困难、程度及类型，