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食品生产许可申请书 □食品 □食品添加剂 □首次 □变更 □延续 申请人名称(签字、盖章): 申请日期: 年 月 日 声明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理 办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及 其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。 特此声明。 (签字、盖章) 年 月 日 - 2 - / 10 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 (负责人)姓名 食品生产许可证 编号 (变更、延续申请时填写) 营业执照注册号 社会信用代码 ( ) (身份证号码) 无社会信用代码可暂时填写组织机构代码 住所 生产地址 外设仓库地址 固定电话: 联系人 联系电话 移动电话: 传 真 电子邮件 变更事项 (变更、延续申请时填写) 备 注 注:.生产地址应当填写详细,设在开发区等个别楼房的,应当写明楼房编号;仅设在 楼房个别楼层的,应当写明具体楼房编号和楼层号;.外设仓库指申请人设在生产厂区 外,与生产场所位于同一县(市、区),用于贮存食品生产原辅材料和成品的场所;.表 格中涉及营业执照登记信息,申请人只需填写“企业名称”和“统一社会信用代码”, 其余信息通过数据共享补充。 二、食品安全管理及专业技术人员 食品安全能力 序 性 文化程度 姓名 身份证号 职务 职称 适岗培训、考核 号 别 、专业 情况 - 4 - / 10 三、产品信息表 序 食品、食品 产品执行 类别编号 类别名称 品种明细 备注 号 添加剂类别 标准编号 注:
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