急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)课件.ppt

急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)2016中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组 前言和背景1234指南制定的方法学ARDS患者机械通气的管理未来的研究方向Company Logo 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50% 。机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措1 2 3[, , ]施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化 。近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发4[]展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外必威体育精装版的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades ofRecommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法 制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》5[] 病因急性呼吸窘迫综合征的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。肺内原因包括：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入；肺外因素包括：全身严重感染、严重多发伤（多发骨折、连枷胸、严重脑外伤和烧伤）、休克、高危手术（心脏手术、大动脉手术等）、大量输血、药物中毒、胰腺炎和心肺转流术后等。此外，按照致病原不同，ARDS的病因也可以分为生物致病原和非生物致病原两大类：生物致病原主要包括多种病原体，如细菌、病毒、真菌、非典型病原体和部分损伤相关分子模式（DAMPs）、恶性肿瘤等；非生物致病原主要包括酸性物质、药物、有毒气体吸入、机械通气相关损伤等。临床表 现急性呼吸窘迫综合征起病较急，可为24～48小时发病，也可长至5～7天。主要临床表现包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸则出现皮下气肿、叩诊鼓音等。 1.起病时间已知临床病因后1周之内或新发/原有呼吸症状加重；2.胸部影像即胸片或CT扫描，可见双侧阴影且不能完全用胸腔积液解释、肺叶/肺萎陷、结节；3.肺水 肿其原因不能通过心衰或水负荷增多来解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，就需要客观评估排除静水压水肿；4.缺氧程度①轻度：200mmHgPaO /FiO ≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH O，轻度ARDS组中222可能采用无创通气；②中度：100mmHgPaO /FiO ≤200mmHg，PEEP≥5cmH O；③重222度：PaO /FiO ≤100mmHg，PEEP≥5cmH O，说明：如果所在地区纬度高于1000米，应222引入校正因子计算：[PaO2/FiO2(气压/760)]。注：FiO ：吸入氧浓度；PaO ：动脉氧分压；PEEP：呼吸末正压；CPAP：持续气道正压。22 前言和背景1234指南制定的方法学ARDS患者机械通气的管理未来的研究方向Company Logo 的构建：“PICO”方法，人群(Patient)、干措施(Intervention)、照措施(Comparison)和床局(Outcome)。对所有临床结局指标进行打分(1～9分)，7～9分表示指指(Critical)， 床决策起至关重要的作用，4～6分表示指重要指(Important)，1～3分表示指 不重要指(Not important)。GRADE方法：GRADE方法将证据质量分级为“高” 、 “中” 、 “低”和“极低” 4个级别。GRADE方法将推荐强度分为两类，即强推荐和弱推荐 。推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。 前言和背景1234指南制定的方法学ARDS患者机械通气的管理未来的研究方向Company Logo 1：容量控制通气（VCV）模式与力控制通气（PCV）模式如何？推荐意：床医人可以根据个人PCV或VCV模式(UG，中量)。背景：通气模式的是机械通气践首先考的。VCV和PCV是床中最常用的两通气模式，何种型的通气模式更适合ARDS患者仍不清楚。据概要：目前有3RCT研究比了VCV和PCVARDS患者床的影响，共1089