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(完整)心内科一例高血压、脑梗死、冠心病药历--第1页 教 学 药 历 建立日期：2019年1月26 日 建立人： 姓名 性别 男 出生日期 1948年10月08 日 住院号 住院时间：2019年1月26 日 出院时间：2019年2月28 日 籍贯： 民族：汉族 职业：退休 联系电话： 联系地址： 身高(cm) 170 体重(kg) 75 血压 Hg 155/85 不良嗜好（烟、酒、药 无吸烟、饮酒史，否认有药物依赖。 物依赖） 主 诉：发现血压升高10年，活动后心慌胸闷3月。 现病史：10年前体检发现血压升高，血压142/89 Hg，未口服药物规范治疗，常常至社区医院监测 血压，波动在150/70 Hg左右，未予以处理；3月前患者出现活动后心慌、胸闷，持续约几分钟，休 息后可缓解，无胸闷胸痛，同时血压波动在150-160/70-80 Hg，伴左侧头部不适感，无头痛头晕， 无恶心呕吐，无颈部僵硬，无规律，1周前因用力排便后出现左眼结膜充血导致毛细血管破裂，门诊 就诊时测血压左上臂180/100 Hg，右上臂200/100 Hg，为求进一步就诊，门诊拟“高血压病3级、 极高危”收住入院，病程中无头痛头晕、无咳嗽咳痰，无下肢浮肿，精神可，饮食可，睡眠可，大便 不规律，小便正常，近期体重无慢性增减。 查 体：血压155／85 Hg，神清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率78次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。 辅助检查：患者四月于省立医院行常规体检提示：收缩压偏高：150/68 hg。甲状腺B超提示甲状腺 两叶低回声结节。尿蛋白：2+。心电图：室性早搏，左前分支阻滞。 既往病史：高血压病 10年，未服药治疗；高脂血症 10年，未治疗；痛风病史5年，口服苯溴马隆 （50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗，疗效可；多发性腔隙性脑梗 塞5年、未服药治疗；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史， 11 年前因胆囊结石行“腹腔镜下胆囊摘除术”。 否认、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预 防接种史不详。 既往用药史： 5年前口服苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗痛风 (完整)心内科一例高血压、脑梗死、冠心病药历--第1页 (完整)心内科一例高血压、脑梗死、冠心病药历--第2页 个人史及家族史：生于安徽省，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、 低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史. 伴发疾病与用药情况：高脂血症 （未用药治疗）、腔隙性脑梗死 （未用药治疗）、痛风 （苯溴马隆（50mg、 QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗） 过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史。 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 高脂血症 高血压病 3 级（极高危） 腔隙性脑梗死 痛风 出院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 高脂血症 高血压病 3 级（极高危） 颈动脉狭窄 动脉粥样硬化(伴板块形成) 多发性脑梗死 痛风 初始治疗方案: 1、积极完善相关辅助检查，如三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、脑钠钛、心肌酶谱、肌钙蛋 白、高血压5 项、心电图、心脏彩超、血管彩超、肾上腺检查等。 2、完善相关检查，明确冠心病诊断，现暂予以降压、调脂稳斑、降尿酸等对症